Böbreklerde ortaya çıkar.
Böbreklerde Ortaya Çıkan Nefrotik Sendromun Başlıca Özellikleri Şunlardır:
- Yaygın ödem;
- İdrarda yüksek miktarda protein bulunması (günde 3 gr’den çok protein atılması);
- Kanda albümin düzeyinin azalması;
- Kanda kolesterol, fosfolipit ve trigliserit düzeylerinin artması. Nefrotik sendrom, tedavi ve gidişi değişik birçok klinik tabloyu içerdiğinden, tam ve başarılı tedavi için klinik verilerden başka böbrek biyopsisi de önemlidir.
Nefrotik Sendroma Yol Açan Böbrek Hastalıkları Dört Ana Grupta Toplanabilir:
- Glomerülonefritler.
- Glomerülleri tutan genel hastalıklar.
- Böbrek toplardamarlarında basmç artması.
- Birincil nefrozlar.
Kronik glomerülonefritler bazen nefrotik dönemden geçebilir ve aylar ya da yıllar geçtikten sonra üremi ile sonlanabilir. Subakut glomerülonefritte de nefrotik bir dönem bulunabilir.
Glomerülleri tutan genel hastalıklardan biri amiloidozdur. Ailevi Akdeniz ateşi ve yaygın (multipl) miyelomda ortaya çıkan ikincil amiloidoz sonucu nefrotik sendrom gelişebilir. Bu olgularda böbrekten iğne biyopsisi, karın derialtı biyopsisi ya da düz bağırsak (rektum) mukoza biyopsisi yardımıyla amiloidoz tanısı konabilir. Amiloidoza bağlı nefrotik sendromda yüksek tansiyon ve idrarda kan yoktur. Kan diyalizi ve böbrek nakli, seçilen tedavi yöntemleridir. Şeker hastalığının en önemli komplikasyonlarından biri de glomerüllerde oluşturduğu bozukluktur. Bu hastalık sırasında glomerüllerde glikoproteinin birikmesi sonucu nefrotik sendrom gelişir. Özgün bir tedavisi yoktur. Eritemli (kızartılı) lupus hastalığında glomerülonefrit tipinde böbrek lezyonu gelişebilir. Hastalığın böbreklerde yol açtığı komplikasyon nefrotik sendrom döneminden geçtikten sonra üremi (kanda üre yükselmesi) dönemi başlar.
Ayrıca poliarteritis nodosa enfeksiyon hastalıklarından sıtma, hepatit B ve frengi, kötü huylu hastalıklardan lenfom ve karsinomlar nefrotik sendrom oluşturabilirler.
İlaçların ve alerjenlerin yol açtığı genel hastalıklar da glomerülleri etkileyerek nefrotik sendrom nedeni olabilir. Böbrek toplardamarında pıhtı oluşumu, triküspid kapak yetmezliğiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği, böbrek toplardamarında basmç artışına neden olarak nefrotik sendroma yol açar.
Birincil nefrozlar hiçbir nedene bağlı olmayan ya da nedeni bilinmeyen nefrotik sendromlardır.
Başlıca Üç Biçimi Vardır:
- En az lezyonlu glomerütonefrit (lipoit nefrotik sendrom).
- Zar gelişimiyle seyreden (membranöz) glomerülonefrit.
- Zar gelişimi ve doku artışıyla seyreden membranoproliferatif glomerülonefrit.
Erişkinlerde olguların yüzde 20’sini oluşturan lipoit tipte, glomerülde (kılcal damar yumağı) ancak elektron mikroskopuyla saptanabilen lezyonlar görülür. Taban zarı şişer, epitel hücrelerinin parmaksı uzantıları düzensiz bir görünüm alır. Böbreklerin işlevi bozulmamıştır ve kortizon grubu ilaçlara iyi yanıt verir. Membranöz glomerülonefrit olguların yüzde 2530′unda görülür. Biyopsiyle alınan, doku örneği mikroskopla incelendiğinde glomerüllerdeki kılcal damarların duvarlarının kalınlaştığı ve epitel hücrelerinin şiştiği görülür. Taban zanyla epitel hücreleri arasında yalnız elektron mikroskopuyla görülebilen tanecikli birikintiler oluşur; immünflüoresan mikroskopunda bunların immünglobülinler ile komplimanın bileşimiyle oluştuğu görülür. Elektron mikroskopunda incelenen örnekte taban zarının uzantıları saptanır. Taban zan zamanla incelir, glomerüllerde bağdokusu gelişir. Bu tip nefrotik sendromun tedavisi yoktur, 810 yıl içinde böbrek yetmezliği gelişir. Membranoproliferatif glomerülonefrit nefrotik sendrom olgularının yüzde 5′inde görülür; glomerüllerdeki kılcal damarların duvarları kalınlaşır, epitel hücreleri hızla çoğalır. Bu sürecin sonunda glomerülün yapısı tümüyle değişir. Bu tip nefrotik sendrom da ilaçla tedavi edilemez. Her üç tipte de glomerülün taban zarının albümine karşı geçirgenliği artar, borucukların geri emilim yeteneği ise tümüyle kaybolmamıştır.
Nedenleri
Nefrotik sendromun nedenleri glomerüllerin iltihaplanması, bağışıklık tepkimeleri, cıvalı idrar söktürücüler, altın ve bizmut tuzlan içeren ilaçlar ya da aşın duyarlı kişilerde böcek sokması olabilir. Böbrek toplardamarların bir pıhtıyla tıkanması sonucunda damar basıncının artışı da idrarla fazla miktarda protein atılmasına neden olabilir. Nefrotik sendrom kötü huylu tümörlerde de ortaya çıkabilir.
Görülme Sıklığı
Her yaşta görülebilirse de Özellikle 1830 yaşlarında ortaya çıkar.
Belirtileri
En önemli belirti idrarda yüksek miktarda (24 saatte 320 gr) protein çıkmasıdır; kandaki proteinlerin idrarla vücuttan atılması öteki belirtilere de neden olur.
Nefrotik sendromun en açık belirtisi derialtındaki dokularda sıvı birikmesiyle oluşan ödemdir. Nefrotik ödem ayak bileğinin yan çıkıntıları, sağrı bölgesi, erbezi torbası, vulva gibi vücudun bombeli bölgeleri ile yüzde (genellikle göz kapaklarında), kimi zaman da bütün vücut yüzeyinde görülebilir.
Ödemli bölgeler şiş, Üstünü örten deri gergin, parlak ve beyaza yakın renktedir. Kıvamı yumuşaktır, parmakla bastırınca, gode adı verilen bir iz kalır. Karın, akciğer ve kalp zarlanmn arasındaki boşluklarda da sıvı birikirse anazarka adı verilen özel bir ödem görülür. Ödemin yanı sıra idrar miktarı azalır, vücut ağırlığı artar. Hastanın soluk görünümü ve kötü beslenmesiyle çelişen kilo artışının kesin nedeni vücutta sıvı birikmesidir. Bazı olgularda apandisit ya da karın zarı iltihabını düşündüren kolik tipi karın ağrısı görülebilir; ağrı bağırsaklarda aşın gaz birikimi, bulantı, bazen kusma ile ortaya çıkar”. Hastalığın genel belirtileri halsizlik ve beyin ödeminden kaynaklanabilen şiddetli baş ağrısıdır. Bunlardan başka, başta pnömokoklar olmak üzere çeşitli etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlara karşı vücudun direnci azalmıştır.
İncelemeler
Nefrotik sendromda klinik belirtilerin yanı sıra tanı açısından son Demli laboratuar bulguları da vardır. İdrar tahlilinde en önemli bulgu yüksek düzeyde protein çıkmasıdır. Lipoit efrotik sendromda idrarla çıkan proteinler hemen tümüyle albüminlerden oluşur; Öteki glomerülonefritlerde, globülin gibi molekül ağırlığı daha yüksek ve hastalığın glomerüllerde neden olduğu değişiklikler sonucunda çıkarılan proteinler de görülür. İdrar çökeltisinin (sediment) mikroskopla incelenmesinde, nötr yağ damlacıkları, çift kınlmaty yağ cisimcikleri, oval yağlı cisimler, başta hiyalin ve mumsu olanlar olmak üzere çok sayıda silindirler saplanırken, alyuvarlar ya az görülür ya da hiç yoktur. Kanda böbrek işlevini gösteren reatinin ve azot düzeyi normal buluir. Plazma protein düzeyi ise 7 gr/ 100 ml’den 3 gr/100 ml’ nin de altına düşmüştür. Normal olarak kanda en az bulunan protein türü albümindir (34 gr/100 mi); hastalık sırasında bu oran 1 gr/100 ml’nin altına düşebilir. Nefrotik sendromda alfa2 globülin ile bir Ölçüde beta globülinin artması beklenir.
Bu değişiklikler, proteinlerin bir elektrik alana göçünü temel alan ve proteinlerin tipi ile miktarının belirlenmesini sağlayan serum elektroforez yöntemiyle saptanabilir. Hemen her zaman kandaki yağ oranı artmıştır (hiperlipemi). Görünürde en fazla lipoit nefrotik sendromda bu klinik tablo ortaya çıkarsa da, öteki glomerülonefritler de bu değişikliklere neden olabilir. Bu tiplerin gidişi ve tedavisi birbirinden farklı olduğundan, mutlaka kesin tanıya varılmalıdır. İdrarda çıkan proteinlerin incelenmesi, durumu bir ölçüde aydınlatır; yukarıda belirtildiği gibi, lipoit nefrotik sendromda yalnız albümin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinler çıkarken, öteki glomerülonefritlerde molekül ağırlığı yüksek proteinler de (globülin) çıkmaktadır.
Tam daha kesin olarak böbrek biyopsisiyle elde edilen böbrek dokusu Örneğinin incelenmesiyle konabilir. Böbrek biyopsisi böbrek hastalıklarının belirlenmesinde büyük önem taşır. Böbrekten alınan küçük bir parçacık özel olarak boyanıp işlemlerden geçirildikten sonra mikroskopla incelenir. Biyopsi körlemesine yapılabilir; başka bir deyişle, iğne böbreğe sokularak, böbrek dokusundan küçük bir parça kesilir ve iğne boşluğundan dışarı çıkarılır. Bu girişim sırasında yerel anestezi uygulanır; hasta bir yatağın üzerinde yüzükoyun yatar, derin bir nefes alarak böbreğin hareketsiz kalmasını sağlar. “Açık” uygulamada ise deri ve kaslar böbreği ortaya çıkaracak biçimde kesilir. İnceleme için gerekli doku Örneği ya daha önceki teknikle ya da bir bisturiyle alınır. Böbrek yetmezliği, pıhtılaşma bozukluğu ya da yüksek tansiyonu olmayan hastalarda uzmanlarca yapılan böbrek biyopsisi genellikle komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalarda ise girişim sonrasında idrarla kan kaybı olabilirse de, birkaç gün içinde sona erer. Çok ender olarak atardamarlar ve toplardamarlar arasında olağandışı bir bağlantı (arteriyovenöz fistül) bulunabilir. Lipoit nefrotik sendrom olgularında optik mikroskopta böbrek dokusu normaldir. Özellikle glomerüllerde değişiklik hiç yoktur ya da çok küçük değişiklikler vardır. Flüoresanla işlemden geçirilmiş antikorlarla işaretlenen doku münflüoresan mikroskopuyla incelendiğinde antikorların glomerüllerde tutulduğu görülemez; öteki glomerül hastalıkların tümünde antikorlar tutulur. Burada değişiklikler ancak elektron mikroskopu ile gözlenebilir.
Belirtilerin Açıklanması
İlk ortaya çıkan belirti idrarda protein (Özellikle albümin) çıkmasıdır. Nefrotik sendromlu bir hastanın böbrek glomerülü elektron mikroskopuyla incelediğinde bunun nedeni bulunabilir. Böbrek glomerülü küçük bir atardamardan çıkan kılcal damarlardan oluşur. Bu kılcal damarların duvarı ya da Bowman kapsülünün iç katmanının epitel hücreleriyle endotel hücreleri arasında bulunan taban zarı delikli bir yapıdadır. Normal olarak bu deliklerden molekül ağırlığı 70 binin üstündeki proteinler geçemez.
Nefrotik sendromda kılcal damarın duvarının yapısı bozulduğundan özellikle başta en küçükleri olmak üzere albüminler idrara geçer. Proteinlerin, özellikle albüminlerin, suyu çekme özelliği vardır. Kan hücreleriyle birlikte kanı oluşturan su damarların içinde kalır; kandaki proteinler tarafından tutulduğundan dokulara dağılmaz. Kandaki protein düzeyinin düşmesi, dokulara sıvı sızmasına yol açar. Erişkinde 5 litre kadar olan kan hacmi, 3 litrenin altına iner. Vücut bu duruma kendiliğinden uyum sağlayamaz; kan miktarı azaldığında ya da miktarı hemen hemen aynı kaldığı halde geçişme basıncı (ozmotik basınç) azaldığında, bazı süreçler harekete geçer. Kalbin sol ve sağ kulakçıklarında, şahdamarında ve merkez sinir sisteminde (hipotalamusta) bazı duyarlı alanlar vardır. Kanın hacmi ya da basıncıyla İlgili bütün değişiklikler bu alanlarda kaydedilerek bazı refleksleri harekete geçirir. Böylece böbreküstü bezinden daha çok aldosteron ve hipofizden daha çok antidiüretik hormon salınır. Bu iki hormon kanın geçişme özelliğinin kaybolması sonucunda kan hacminin azalmasını karşılamak için böbrekten su ve sodyum atılımını sınırlar. Bunun sonucunda belirtiler hafiflerse de, olumsuz sonuçlar da doğabilir. Temel bozukluk olan protein eksikliği sürdüğünden, kandaki sıvılar en esnek doku olan derialtına ve öteki dokulara sızar. Böylece ödem oluşur ve hastanın sık sık fark ettiği susuzluk duygusu ortaya çıkar. Derialtında biriken büyük miktarda sıvıya karşın, kan hacmi azaldığından hastada sıvı kaybı belirtileri gözlenir. İdrarla atılan proteinler ve yağların vücutta tutulmasını sağlamak için böbrek borucuklarından olabildiğince fazla miktarda protein ve yağ emilimi olur. Bununla birlikte geri emme kapasitesine oranla atılan miktar çok fazla olduğundan, önemli miktarda protein ve yağ kaybı olur. Emilen yağ ve proteinler hücrenin depolama kapasitesinin üstünde olduğunda bu moleküller hücrede çöker. Kandaki yağ düzeyinin artmasının böbreklerden protein kaybına bağlı olduğu ileri sürülmektedir.
Kolesterol artışı plazma albümininin azalmasıyla ters orantılı olduğundan kandaki albümin düzeyinin düşmesinin lipit metabolizması bozukluklarına yol açtığı düşünülür. Bazı böbrek hastalıklarında kandaki lipit düzeyi yükselmediği halde albümin düzeyinin aşırı derecede düştüğü görülebilir.
Beklenen Gidişi (Prognoz)
Antibiyotiklerin yaygın kullanımından önce lipoit nefrotik sendromda ölüm oranı oldukça yüksekti. Olguların yaklaşık yüzde 40′ ında ilk belirtilerden sonraki 2 yıl içinde hasta yitirilir ve ölüme, özellikle enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar yol açardı. Antibiyotiklerin kullanılması, erken dönemde ölüm tehlikesini azaltmıştır. Ayrıca kortizon türevleri ve sitostatik (hücre gelişimini durdurucu) ilaçların kullanımı da birçok hastanın bütünüyle iyileşmesini sağlamıştır. Tedavi sonucunda elde edilen İyileşmelerin kesin değerlendirilmesi iki nedenle güçtür. Öncelikle, olguların büyük bir bölümünde (yüzde 1030) kendiliğinden İyileşme görülebilir; tedavi gören hastada bu iyileşme yanlışlıkla tedaviye bağlanabilir. Buna ek olarak birçok olguda hastalık iyileşmez ve birkaç ay ya da kimi zaman birçok yıl sonra yineleyebilir. Bazı hastalarda belirtiler kaybolduktan sonra kortizon grubu ilaç tedavisinin kesilmesi, belirtilerin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasına neden olur ve ancak yeniden kortizon verilmesiyle geriler. Ayrıca, Önerilen tedavi yöntemleri çok çeşitli olduğundan karşılaştırma yapılması çok güçtür. Doğru tedavi edilen lipoit nefrotik sendrom olgularında hastaların yüzde 6080′inde hastalık bütünüyle gerileyebilir. Öteki olgularda, zamanla böbrek yetmezliği gelişebilir.
Tedavi
Nefrotik sendrom tedavisinin başlıca hedefleri, Ödemi azaltmak için idrar miktarını artırmak; kanda albüminin azalmasına bağlı Ödem oluşumunu azaltmak için kandaki albümin düzeyini artırmak; idrarla atılan albümin miktarını azaltmak; kandaki yağ oranını azaltmaktır. Biyopsi gibi bir dizi inceleme uygulanarak kesin tam konduktan sonra, etkili bir tedavi için hastanın bir süre hastaneye yatırılması gerekebilir. Yatak istirahati ödemin azalması için yararlı olsa da, çok uzatılması doğru değildir. Beslenme kalori açısından yeterli, proteince zengin olmalı ve fazla sodyum içermemelidir. Günlük protein alımı kilogram başına 115 gr olmalıdır. Belirgin ödemi olan hastada yiyeceklerle günde 0,51 gr’ dan fazla sodyum alınmamalıdır. Kandaki sodyum düzeyi normalse sıvı kısıtlaması gerekmez. İdrar söktürücü ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılabilir. Bununla birlikte idrar söktürücü ilaçlar ne kadar yararlı olsa da, tedavinin ana hedefinin ödemi ortadan kaldırmak olmadığı unutulmamalıdır; hızla çözülen ödemin ardından hastada elektrolit dengesizliğinin gelişme tehlikesi olduğundan kimi zaman ödem tedavisinden vazgeçmek gerekebilir.
Kortizon türevi ilaçlar (prednizolon) nedene yönelik tedavi sağlar. Uzun süre yüksek dozda prednizolon verilmelidir. Ama kortizon tedavisinin ciddi sakıncaları vardır. Kortizon grubu ilaçların uzun süre kullanımı enfeksiyonlara karşı direnci kırdığı, mide onikiparmakbağırsağı ülserleri, şeker hastalığı ve aşın şişmanlık ile veremin ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı için komplikasyonlar zaman zaman ölüme neden olabilir. Bu sonuçlan önlemek ya da azaltmak için, kortizon tedavisinde bazı önlemler alınabilir. Tedavi başlangıç aşamasında 14 hafta sürebilir; daha sonra istenen miktarda idrar çıkmaya başlayınca, aşamalı olarak azaltılır ve yavaş yavaş hastanın dengede kalmasını sağlayan en düşük doz bulunur. Bu doz bulunduktan sonra yan etkileri azaltmak amacıyla günlük kullanımdan aralıklı kullanıma geçilebilir. Aralıklı tedavide, iki günde verilmesi gereken prednizolon miktarı, 48 saatte bir tek doz olarak, sabah kahvaltısında verilir.
Nefrotik sendromda kortikosteroit tedaviyi kesmemek önemlidir; belirtiler ve laboratuar bulguları normale dönse bile, hastalığın yinelememesi için ilaç tedavisi en az bir yıl sürmelidir.