Tiroit kanserlerinin son yıllarda daha çok konuşulur oldu, neden?
Ukrayna, Rusya ve Belarus’da çocuklarda tiroit kanserleri arttı. Ülkemizde bu yönde yapılan araştırma ve tezlerde de tiroit kanserlerinde artış olduğu bildirildi. Unutulmaması gereken, sürecin halen devam ediyor olmasıdır. Bu nedenle tiroit kanserleri belki de her zamankinden daha önemli.
Tiroit kanserlerinin sıklığı nedir?
Tiroit kanserlerinin tamama yakını önce bir tiroit nodülü olarak karşımıza çıkar. İyi olan, tiroit nodülleri çok sık görülmesina rağmen kanser riskleri düşüktür (%5). Tiroit kanserlerinin yıllık görülme sıklığı ülkelere-coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte, erkeklerde 100.000’de 1.2-2.6, kadınlarda 100.000’de 2.0-3.8, 16 yaş altı çocuklarda ise nadirdir ve 100.000’de 0.02-0.3 düzeyinde. Tüm kanser ölümlerinin %1’inin azından sorumludur. Ancak, en sık görülen endokrin tümörlerdir.
Tiroit kanserlerinin tipleri nelerdir?
İyi ayrımlaşmış tiroit tümörleri papiller ve folliküler tiplerdir. Ayrımlaşmamış tip olan anaplastik tümörler, tiroidin folikül dışı hücrelerinden kaynak alan medüller tiroit kanserleri ve çok nadir görülen tiroit lenfomaları diğer tipleri oluşturur.
Diyet ile yeterli oranda iyot alınan ülkelerde iyi ayrımlaşmış tiroit kanseri oranı (papiller ve foliküler tipler) %85 üzerindedir ve seyri en iyi olan papiller tip en sık görülendir (%70-80) ve foliküler kanserlerin en az %50’si minimal invazivdir. Ancak diyet ile iyot alımı eksik olan ülkelerde papiller kanser oranı düşüktür; saldırgan foliküler kanser tipleri ve iyi ayrımlaşmamış kanserlerin oranı ise yüksektir. Olumlu olan hastaların %80-90’ı en iyi seyir gösteren gruptadır ve 20-30 yıllık sağ kalım oranları %90 üzerindedir.
Görülme yaşı nedir ve nasıl saptanır?
Ortalama teşhis yaşı papiller tümörler için 40 yaş civarı, foliküler tümörler için 50 yaş ve üzeri, kötü ayrımlaşmış ve ayrımlaşmamış tümörler için 65 yaş ve üzeridir.
Tanı için, hasta hikayesi ve fizik muayene sonrası görüntüleme olarak en sık ultrasonografi ve sintigrafi kullanılır. Sonuçlarına göre ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) yapılabilir, ancak %10-20 oranında teşhis için yeterli olmayabilir. MR, BT ve PET/BT teşhisde temel görüntüleme yöntemleri değildir. Başka amaç ile yapılırken, tiroit nodüllerine rastlanabilir.
Risk Faktörleri nelerdir?
İlişkisi kesin olarak gösterilen tek risk faktörü, çocukluk çağında radyasyona maruz kalmadır. Diğer faktörlere baktığımızda, tüm tiroit kanserli hastaların yaklaşık %3’nde aile hikayesi var. Kanser çıkma oranı tek veya çok tiroit nodülünde benzerdir.
Hashimato tiroiditinde, tiroit lenfoması riski arttığı bildirildi. Basedow-Graves hastalığı ile birlikte olan nodüllerde kanser riskinin yükseldiği bazı serilerde gösterildi. Kadın/Erkek oranı, puberte ve menapoz sonrası 1, diğer tüm yaş gruplarında 2-4 arasındadır. Menapozda östrojen-progestron veya östrojen tedavisi riski arttırmaz. Vücut ağırlığı artışı riski de arttırmaktadır. Sigara ile ilişkisi gösterilmedi.
Tedavi için neler yapılır?
Esas tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası ömür boyu tiroit hormonu kullanılacağı, İİAB sonuçları ile uyumsuzluk olabileceği, sinir, damar yaralanmaları, kalsiyum eksikliği riski anlatılmalıdır. Biyopsi veya operasyon sırasında kanıtlanmış tümör varlığında tiroidin tamamı veya tamama yakını çıkarılmalıdır.
Diğer önemli konu lenf nodlarının çıkarılıp çıkarılmayacağıdır. Lenf nodu metastazlarında da en etkili tedavi cerrahidir. Santral lenf nodu metastazlarının belirlenmesi oldukça güçtür, çıkarılmaları ile nüks ve uzak metastaz oranlarının düştüğü gösterildi.
Bu sebep ile santral veya parasantral boyun diseksiyonunun tiroidektomi operasyonuna eklenmesi en doğru yol gibi gözükmekte. Zira bu bölgeye tekrar girilmesi teknik olarak zordur, yüksek komplikasyon ve sakatlanma riskini de beraberinde getirir.
Radyoiyot (I-131) ablasyonu/tedavisi iyi ayrımlaşmış tiroit kanserlerinde tamamlayıcı tedavidir. Çok düşük risk grubu dışındaki tüm hastalara uygulanmalı. Ablasyon, tiroidektomi sonrası kalan normal tiroit dokusunun yok edilmesi işlemidir.
Rezidüel postoperatif mikroskopik tümör odaklarını yok ederek, nüks ve ölüm oranını azaltır. Ablasyon dozu sonrası 4-10 gün içerisinde yapılan tüm vücut sintigrafisinde tiroit yatağı dışında daha önce tesbit edilemeyen odakların görülmesine imkan verir.
Cerrahiden 4-6 hafta sonra, yaşlı hastalarda ve daha geniş cerrahilerden sonra bu süreye 1-2 hafta eklenebilir. Tiroit hormonu alımı kesilerek veya bazı özel gruplarda sentetik TSH enjeksiyonu sonrası yapılabilir; sentetik TSH’nın her grupta tedavi öncesi uygulanabilirliği tartışmaldır, özellikle orta-yüksek risk gruplarında deneyim yeterli değildir.
Öncesinde iyot kullanımı engellenmeli, gebelik mutlak ekarte edilmeli, hastanede kalış süresi 3-7 gün civarındadır, bu süre radyasyon dozunun düşmesi yanında komplikasyon riski olan hastalara göre değişkenlik gösterir. Yeterli sıvı alımı mutlak sağlanmalıdır, tükrük bezleri korunması da diğer önemli konudur. I-131’in beta ve gama enerjisi vardır, beta tedavi edici etkiyi oluştururken, gama ışınları görüntüleme için kullanılır. Bol su ile ağız yolu ile alınır. Tiroit dışı doku radyasyon dozları tiroitden 1000-10000 kez daha azdır.
Radyoiyot tedavisi sonrası ortaya çıktığı kanıtlanmış solid organ kanseri yoktur. Lösemi görülme oranında hafif artış yaygın kemik metastazı olan ve bu sebep ile defalarca yüksek doz almış hastalar için geçerlidir. Bu hastaların sağ kalım oranları göz önüne alındığında göz ardı edilebilir. Süt veren anneler tedaviden sonra kesinlikle bir daha süt vermemelidir.
Takipte neler yapılır ?
Tiroit hormonu (T4=tiroksin) yerine koyma ve baskılama tedavisi altında, tiroit hormon düzeyleri, tiroglobulin, anti-tiroglobulin testleri ve boyun USG temel takip araçlarıdır, Tiroit hormonu kesilerek veya sentetik tiroit stimülan hormon (TSH) uyarısı ile I-131/123 tüm vücut sintigrafisi belirli zaman aralıklarında gereklidir. Diğer görüntüleme yöntemleri PET-BT ve MR özel durumlarda kullanılır. Şüpheli lezyonlardan İİAB yapmak sıklıkla uygulanan bir yöntemdir.
İyi ayrımlaşmış tiroit kanserleri vücudun başka bir yerine yayılırmı?
Boyun dışına metastaz oranı iyi ayrımlaşmış tiroit kanserlerinde %10-15 seviyesindedir. Akciğer ve kemik (%97; akciğer %57, kemik %24, birlikte %16) en sık görülen uzak metastaz bölgeleridir. Kalan %3 içerisinde ise karaciğer, beyin, deri metastazları vardır. Tedavilerinde cerrahi, radyoiyot, radyoterapi ve kemoterapi kullanılır. Olumlu olan hasta hayat kalitelerinde büyük değişiklik olmamasıdır.
Hormonal tedavi yan etkileri nelerdir?
Tedavinin iki amacı var, 1.eksik olan tiroit hormonunu yerine koymak, 2.TSH sekresyonunu baskılamak için, zira tiroit hücre artışı TSH bağımlıdır. Risk altında olan iki önemli organ kemik ve kalpdir. Kemik erimesi menapoz öncesi kadınlarda sorun değilken menapoz sonrası kadınlarda önlem alınması gerekir.
Tiroksin tedavisi kalp hızını arttırmasına bağlı, aritmi, sol ventrikül kalınlaşması gibi yan etkilere sebep olabilir. Bu durum daha çok yaşlı ve zeminde kalp hastalığı olanlarda geçerlidir. Genç hastalar için bu durum genelde söz konusu değildir. Unutulmaması gereken tedavinin yan etkileri minimaldir ve önlenebilir.
Diğer tipler nelerdir?
Anaplastik karsinoma, insanda görülen en saldırgan kanserlerden biridir. Çok nadirdirler. 70 yaş ve üzerinde görülürler. Çok az hasta 12 aydan fazla yaşar. Medüller tiroit kanserleri tüm tiroit kanserlerinin %5-10’u bu tiptir. Kalıtsal tipleri vardır. Takipte serumda kalsitonin ve karsinoembriyonik antijen düzeylerinin tesbiti önemlidir. Kalsitonin ayrıca teşhis için de kullanılır. Klinik meduller kanserlerde 10 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %65 düzeyindedir. Erken dönemde ailesel tarama esnasında saptanan hastalarda ise bu oran %90’a yükselmektedir.
Doç. Dr. M.Onur Demirkol
Amerikan Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü