Ayşenur Asuman Uğur
Ülkemizin sağlık sistemi son 10 yıl içinde sağlık politikalarında yaşanan değişimlere paralel olarak büyük bir değişim süreci içerisine girdi. Sağlıkta finansman, hizmet sunumu ve denetim rollerinin yeniden şekillendirildiği bu dönemde sağlık alanı artık 2000'li yılların öncesine göre çok daha farklı yönetiliyor. Dünya ekonomisindeki en büyük sektörlerden biri olan sağlık sektörü artık küresel modellere göre şekillenirken, sağlık sektöründeki dinamiklerin esas olarak piyasa ekonomisi kuralları ile oluşturulmaya çalışıldığına tanık oluyoruz. Dolayısıyla değişim döneminin olumsuzlukları ile olumlu yanlarının ele alındığı yoğun bir sağlık gündemiyle karşı karşıya kalıyoruz. Gündem sağlığın farklı alanlarında çalışan kişilere göre farklılık gösterse de sağlık çalışanlarının sorunları, hizmette kalite anlayışları, hükümetin mevcut uygulamaları ve sağlık hizmetlerinin dış ülkelere sunumu sağlık çalışanlarının en sık ele aldığı konular arasında yer alıyor.
Genel seçimlere yaklaştığımız şu günlerde, sağlık yöneticilerinin gündeminde nelerin ön plana çıktığını kendilerine sorarak görüşlerini aldık. Hem mesleki hem de genel bir bakış açısıyla sağlığın gündemini Hastane Dergisi için değerlendiren sağlık yöneticileri bugünü değerlendirirken geleceğe bakışlarını da aktardılar.
Sağlık alanının gündeminde nelerin öncelikle yer aldığı konusunda görüşlerini aldığımız Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Genel Koordinatörü Dr. Sedat Azak, 1985 sonrasında önem kazanmaya başlayan sağlık yatırımlarının 2000'li yıllarda ülke çapında yaygınlaştığını söyleyerek görüşlerini şöyle aktarıyor:
"Ülkemizdeki hastanelerin yatak sayısı, yatak kapasitesi, hizmet branşları, ileri teknoloji kullanması ve otelcilik hizmetlerinde iyileştirme süreçleri arttı. Önceleri İSO Kalite Belgesi sonra da Amerikan Akreditasyon Standartları (JCI) alan hastane sayısı hızla çoğaldı. 2005 sonrasında da Ortadoğu, Orta Asya, Balkanlar ve Avrupa'dan yabancı ülke vatandaşlarına sağlık turizmi hizmetine yöneldi. Özel sağlık sektörümüzün genel eğrisi bu yönde giderken bazı konulara değinmekte yarar vardır: Sağlıkta Kamu mu? Özel mi? Bugün için bu soru artık sorulmuyor. Evet, her ikisi de mi olacaktır? Ama Sağlık Bakanlığı'nın özel sektör için düşündüğü sistemdeki yüzde 20-25 oran korunacaktır. Özel sektör bugünkü gibi hekim, hemşire, branş, yatak ve teknoloji kısıtlamasına tabi olacak. Sağlık Bakanlığı'nın kısa ve orta vadede 'sektörü sınırlama' stratejisi, karşı çıkmamıza rağmen, devam edecektir. Seçim sonrasında bu politikanın doğru olmadığını tekrar tekrar vurgulayacağız."
12 Haziran seçimlerine çok az bir süre kaldı. Muhtemelen dergimiz elinize ulaştığında seçim sonuçları açıklanmış olacak. Seçim öncesi parti temsilcilerinin en çok üzerinde durduğu ve iyileştirmeye yönelik çözüm önerileri sundukları konuların başında sağlık ve sosyal güvenliğe yönelik uygulamalar yer alıyor. Mevcut iktidar partisi de seçim öncesinde şimdiye kadar sağlık ve sosyal güvenlik alanında yaptıklarını anlatan bir takım tanıtım faaliyetlerinde bulunuyor. Bu tanıtımlarda, SGK'lılara özel hastanelerin kapılarının açıldığı ve kamuda ya da özelde sağlık hizmeti alan vatandaşlar için iyileştirmeler yapıldığı ileri sürülüyor.
Ancak kimi çevreler iktidar partisinin uygulamaları sonucunda sağlığın giderek bir çıkmaza doğru gittiğini savunurken kimi çevrelere göre de hastalara daha konforlu ve kaliteli sağlık hizmeti sunulduğu kabul ediliyor. Fakat öte yandan sağlık hizmetlerinin temel direği olan hekimlerin içinde bulunduğu sıkıntılar sanki biraz göz ardı ediliyor ve bu bağlamda hekimlerin yaşadığı sıkıntılar son yıllarda sağlığın gündemini oldukça meşgul ediyor.
Çeşitli platformlarda tartışıldığı ve Hastane ve Doktor Dergisi'nin önceki sayılarında da sıklıkla yer verilmiş olduğu gibi; tam gün yasası, performans değerlendirmesi hekimleri doğrudan ilgilendiren konular arasında yer alıyor. Hekim meslek kuruluşlarının da ifade etmiş olduğu gibi; hekimler genel olarak tam gün çalışmaya karşı olmamakla birlikte güvencesiz ve kaynağının ne olacağı belirsiz bir ücretlendirmeyle bugün getirilmek istenen tam gün çalışma zorunluluğunu bu şekliyle kabul etmenin mümkün olmadığını dile getirerek tepkilerini gösteriyorlar. Ayrıca performans sistemiyle de hekimlere verilecek ücret uygulamasından dolayı hem hekim hem de hastaların ciddi sorunlarla karşı karşıya kalabileceği ifade ediliyor. Örneğin tanısı, tedavisi zor ve zahmetli olan hastalıklar "performans puanı" getirmediğinden, öncelik daha kolay, puanı daha yüksek ve daha az risk taşıyan hastaların tedavisine hekim zorunlu olarak yönlendiriliyor. Tıbbi uygulamaların bilimsel, doğru ve nitelikli olmalarına bakılmaksızın, sadece sayısına göre değerlendirildiği bu durumda tıbbi tanı ve tedavi yaklaşımları bir anlamda, "parasına" göre sınıflandırılıyor.
Sağlığın gündemini hekimler açısından değerlendiren On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ferit Bernay sağlık sisteminin ana elemanı olan hekimlerin sağlık politikaları gereği geldikleri noktadaki ruh halinin ihmal edildiğini ve hatta bazen incitici davranışlarda bulunulduğunu söyleyerek değerlendirmelerinde şunları vurguluyor:
"Görünen yeni dünya küresel liberal-kapitalist sistemin getirdikleri ve etkileri inceleniyor. Fakat bu topraklardan, Anadolu'dan köken alan bir mesleğin temsilcileri olan bir zamanların kutsal kişileri hekimlerin nasıl bir duygu fırtınası içinde olduğu yeterince vurgulanmıyor. Binlerce yıldır hayatlarını tehlikeye atarak hastalıklarla mücadele eden bu insanlar, yeni dünya düzeninin her emek yoğun mesleğe yaptığı aşağılama, sıradanlaştırma, önemsiz sayma muamelesi ile karşı karşıya geldiler. İnsan hayatı değil, para daha önemli olunca, hekimlere de o seviyeden bir fiyat biçilmeye başlandı.
Hatta çok uzun süre bu ülkede tüm çağdaş hareketlerin dinamik toplum önderleri olarak kendilerini gören hekimler siyaset dünyasının mevcut durumdan faydalanıp, kendilerine olan saldırılarından toplum nezdinde siyasetçilerin puan kazandıklarını görünce, üzüntü ve öfke birbirine karışmaya başladı. Elbette kültürlü ve dünyadaki gelişmeleri bilen bir grup olarak sağlık sisteminde bazı değişiklikleri bekliyorlardı. Ama zannederim bu kadar yok sayılacaklarını da beklemiyorlardı."
Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Döner Sermaye İşletme Müdürü Prof. Dr. Tevfik Dinçer ise sağlık gündemini daha farklı değerlendirerek, SSK-Emekli Sandığı ve Bağ-Kur'un birleştirilmesinden sonraki durumu gündeme taşıyor. Prof. Dr. Dinçer, bu kurumların SGK bünyesinde neden birleştirildiğini ve bu birleştirmeden hangi faydaların beklendiğini ve bu faydaların ne kadarının gerçekleştiği sorularını sağlığın gündeminde masaya yatırıyor. Öte yandan SGK'nın bu uygulamalarının bu amacı yansıtmakta olup olmadığı da sorgulayarak sözlerine şöyle devam ediyor:
"Örneğin götürü bütçe uygulaması, SUT, Sözleşmeler ne kadar doğrudur? Bu uygulamalar Sağlık Bakanlığı, üniversite ve özel hastanelerin hizmetlerini nasıl etkiledi? Orta ve uzun vadede hangi sektör doğru uygulamalara ne kadar hazırdır? Hangi hizmetlerin nasıl verilmesi gerektiğini belirlemek ve bunun değerlendirilmesini yapabilmek SGK'nın mesleki ve yönetsel kapasitesinin, yetkisinin üzerinde, çok profesyonel, hukuki sonuçları çok tartışma yaratabilecek bir konudur. Halen Maliye Bakanlığı Devlet Memurları ve Emeklileri ve Genel Bütçeden verdiği önemli miktardaki ödenekler nedeniyle sağlık hizmetlerinden sorumludur.
Sağlık Bakanlığı her şeyden kendini yetkili ve görevli görmektedir. Bu durumda SGK niye meydana getirilmiştir? Sağlık Bakanlığı hastaneleri SGK'nın sözleşme şartlarını yerine getirebilecekse niçin götürü bütçeye geçilmiştir?
Asıl olan Sağlık Bakanlığı'na ait her bir hastanenin SGK ile doğrudan ilişki içinde olmasıdır. Bundan kaçmak hastanelerin gerçek ve doğru olarak gelişmesini geciktirmekten başka bir sonuç doğurmayacaktır. Halen sürdürülen yanlışlıkların kurumlarda yarattığı çok çeşitli tahribatın tekrar giderilmesinin maliyeti, kesilen paralardan çok daha pahalıya mal olabileceği ve toplumun sağlık hizmeti ihtiyacının karşılanmasında yaşanan ciddi kalite ve kantite problemleri bütün tarafların sorumluluğundadır. Toplumun parasıyla toplumun sağlılığına zarar verilme riski çok yüksektir."
Tabii sağlık hizmetlerindeki kalitesizlik problemi de Prof. Dinçer'in "toplumun parasıyla toplumun sağlığına zarar verilme riski çok yüksektir" ifadesiyle daha da yerini buluyor sanki… Konuya kalite açısında yaklaşan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Oğuz Dicle de benzer bir yaklaşımla "nicelik kaynaklı sorunlara yol açan sağlıkta dönüşüm sürecinin diyalektik bir dinamizm ile nitelik beklentisini doğuracağını düşündüğünü" ifade ederek sözlerine şöyle devam ediyor:
"Bu öngörü nedeniyle amacım sağlıkta kalite kavramı üzerine odaklanmak. Zira yakın geleceğin sağlık yöneticilerinden beklenen en önemli becerinin kaliteli bir sağlık hizmeti sunabilme ile ilgili beceriler olacağı ortada. Sağlıkta kalite tartışmalı bir konu. Sağlıkta kalite kavramına karşı çıkanların savı kalitesiz bir sağlık hizmetinin kabul edilebilir olmadığı ve herkese her koşulda en kaliteli hizmetin sunulma zorunluluğunun bulunduğudur. Ancak politik tercihler, kaynakların sınırlılığı, gelişkinlik farklılıkları gibi nedenler uygulamada farklılıklar doğuruyor. Ayrıca kaliteye farklı bakış açıları var ve doğal olarak değişik kalite tanımları karşımıza çıkıyor. İyi hekimlik perspektifinden bakıldığında 'hızlı ve doğru tanı ardından en etkili tedavi ile kişinin sağlığına kavuşması' kaliteli bir sağlık hizmeti için yeterli kriterler.
Tedavinin etkili olması demek en az zarar ile en kısa sürede, en ucuza sonuç vermesi demek. Bunun için öncelikli olarak entelektüel bir karar gücüne gereksinim var. Uluslararası nitelik kazanmış JCI gibi kalite standardı tanımlayan kuruluşlara göre kalitenin ana unsuru ise hasta güvenliği. Zira bu standartlar tıbbi hataların büyük maliyetleri olduğu gerçeğinden hareketle geliştirilmiş ve hastanın güvenliğini sağlayan her çaba kaliteyi yükselten bir unsur olarak kabul ediliyor. Buna göre sağlanacak bir kalite için insan faktörünü en aza indirerek cihaz ve kural tabanlı bir sistem kurulması gerekiyor. Hasta odaklı bu bakış açısı sağlık çalışanları açısından çok sempatik bulunmayabiliyor."
Kalite kavramına hasta penceresinden de bakan Prof. Dr. Dicle sözlerine şöyle devam ediyor;
"Kaliteli sağlık hizmeti denilince akla öncelikli olarak gösterilen ilgi, hissettirilen güven ve sağlanan üst düzey otelcilik hizmetleri geliyor. Hangi pencereden bakılırsa bakılsın kalitenin bir maliyeti var. Tüm taraflarca kabul görecek bir sistem için yukarıda değinilen her alanda gereksinmeleri karşılamak gerektiğinden maliyet daha da yükseliyor. O nedenle en yüksek kaliteyi en düşük maliyetle sunabilmek işin özünü oluşturuyor."
Hastane yöneticileri gözüyle sağlıkta gündem konusunu işlediğimiz kapak dosyamızda hemşirelik hizmetlerindeki durum ve buna yönelik uygulanan politikalar da gündemin önemli başlıklarını oluşturuyor. Çeşitli platformlarda da dile getirildiği üzere tüm dünyada hemşire açığı yaşandığı gibi Türkiye'de de yaşanıyor. Avrupa Birliği'nde 2009 yılı verilerine göre her 100.000 kişiye 745 hemşire düşerken bu sayı Türkiye'de bu sayının 140 kişi olarak saptandığı bildiriliyor. Bu açığın nedenlerini Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik Hizmetleri Direktörü Ayşe Cengiz şu bilgilerle aktarıyor:
"Hemşire açığının bir çığ gibi büyümesinde; daha az kişinin hemşirelik mesleğini tercih ediyor olması, hemşirelerin meslek değiştiriyor olmaları ya da çalışmamaları, erkeklerin hemşirelik mesleğini daha az tercih etmeleri, çalışma koşullarının istendik şartlarda olmaması ve hemşirelerin arayış içinde olmaları gibi nedenler sayılabilir. Hemşire açığını konuşurken hemşirelerin hangi alanlarda çalıştırıldıklarını da değerlendirmek gerekir. Hasta başında çalışması gereken hemşirelerin poliklinik alanlarında kayıt işlemlerinde, arşiv gibi hastadan tamamen uzak alanlarda çalıştırılıyor olması da ayrıca dikkat çekicidir. 2007 yılında gerçekleşen hemşirelik yasası değişikliklerinin, hemşirelik mesleğine katkılarını yakın zamanda göreceğimizi ümit ediyorum. 'Sorumluluk var, yetki yok' anlayışı ile çalışan ve mesleki doyuma ulaşamayan hemşireler için yayınlanan hemşirelik yönetmeliği ile belirlenen görev, yetki ve sorumlulukların faydalı olacağı kanaatindeyim."
Öte yandan hem doktor hem de hemşire açığını kapatabilmek için bütün ülkeler çeşitli planlamalar yaparak buna yönelik önlemlerini almaya çalışıyorlar. Örneğin Almanya'da hem doktor hem de hemşireye yardımcı elemanlar yetiştirilmek üzere üniversiteler bünyesinde çeşitli bölümler kuruluyor.
Türkiye'ye baktığımızda da kamu personeli sınavı ile özel hastanelerden kamuya geçen hemşire sayısının ciddi boyutlara ulaşması özel hastaneleri bu yönde farklı çalışmalar yapmaya itiyor. Bu çalışmalarda pek çok özel hastane üniversitelerle işbirliği yaparak hemşirelik mesleğini daha cazip hale getirmek için seminerler düzenliyor, öğrencilere burslar veriyor ya da özel hastaneler kendi elemanlarını yetiştirmek üzere üniversitelerini kurma yoluna başvuruyorlar.
Hatta kimi hastanelerin özel sağlık meslek liseleri açarak bu açığı gidermeyi planladıkları da fısıldanıyor. Özel hastanelerin hizmeti aksatmadan sürdürebilmek adına geliştirdiği biraz da mecburi pratik çözümler arasındaysa birçok özel hastanede Acil Tıbbi Teknikerlerin (ATT) hemşireymiş gibi çalıştırılması geliyor. Çünkü Türkiye'de yüksek oranda hemşire açığı varken şu anda ihtiyaçtan fazla ATT mezun oluyor ve asıl çalışma alanı acil servis ve ambulans olan ATT'lerin hepsine ne yazık ki devlet tarafından kadro verilemiyor.
Ayşe Cengiz "Hastane Yöneticiliği Gözüyle Sağlıkta Gündem" konusunu uygulanan sağlık politikaları açısından da değerlendirerek şunları söylüyor;
"21. yüzyılda giderek artan küreselleşme ile değişen sağlık sistemlerinin yakından takip edilmesi gerekiyor. Tüm hastane yöneticileri hizmette kalite, güvenilirlik ve maliyet etkin hizmet anlayışına göre yapılanmak zorundadır. Dünya nüfusunun giderek yaşlanması, genetik olguların artması, kültür farklılıkları, etnik yapılar, göz ardı edilmemesi gereken ve sağlık yönetimini şekillendiren konulardır.
Teknolojik gelişmelerin yakından takip edilmesi, bilgi yönetimine önem verilmesi ana gündem konularıdır. Günümüzde sağlık hizmeti kalitesi, akreditasyon gibi kavramları sıkça duymaya başladık. Hasta güvenliği temeline dayalı uygulamaların hastaneler için vazgeçilmez hale gelmesi, kalite departmanlarının kurulması ve aktif olarak çalışması, denetimlerin kalite gözüyle yapılması sağlık politikaları içinde oldukça dikkat çekicidir. Kalite uygulamalarının benimsenmesi, neden ve niçinleri bilinerek yapılması, denetleme sistemleri kurularak devamlılığın sağlanması, kalite kültürünün oluşturulması sağlık için olmazsa olmazlarımızdır."
Sağlık yöneticilerinin gündeminde yer alan bir diğer konu, sağlık hizmetlerinin dış ülkelere de sunulabilmesini sağlayan "tıp turizmi" ya da "sağlık turizmi" uygulamaları. En yüksek kaliteyi en düşük maliyetle sunabilmek sağlık turizminin hareketliliğini sağlayan unsurların başında yer alıyor. En yüksek kalite ve buna oranla daha düşük maliyetle sağlık hizmeti almak isteyen kişiler ve ülkelerin varlığı da sağlık turizminin de birçok ülkede sağlığın gündemini oluşturmasını sağlıyor.
Dünyada birçok ülke mevcut avantajlarını kullanarak sağlık turizmini devlet politikası olarak destekliyor. Yapılan araştırmalara göre farklı ülkelere seyahat eden sağlık turisti sayısı 100 bin ila 600 bin kişi arasında değişebiliyor. Dünyada sağlık turizminde sağlık turisti sayısı 600 bin/yıl kişi, toplam gelir ise 3 milyar USD/yıl olduğu bildiriliyor. 2010 yılı verilerine göre ülkemize gelen sağlık turisti sayısına bakıldığında bu sayının 60 bin civarında olduğu ve buna bağlı yıllık gelirinse yaklaşık 1 milyar USD olduğu bildiriliyor. Konuyla ilgili görüşlerini bildiren Dr. Sedat Azak gelişen özel sağlık sektörü ve kaliteli sağlık hizmetinden sağlık turizmine nasıl yönelineceği açısından değerlendirmelerde bulunuyor.
Dr. Azak "sağlık turizminin geliştirilmesi konusunda da ülkemizin 2020'li yıllara dek bu pastadan büyük bir pay alması sağlanılmalıdır" diyerek yapılması gerekenler hakkında bazı önerilerde bulunuyor:
"Özel sektörün yurt dışı hastalara hizmeti 'SGK' paket fiyatları dışında düşünülmeli. Özel sektör kendi ücretini belirlemeli veya sivil toplum kuruluşları tarafından gerekirse kendileri belirlemeli. Sağlık turizmi hızla devletçe teşvik kapsamına alınmalıdır (KDV, kredi, sigorta pirimi indirimi vb.). Sonuç olarak; özel sağlık sisteminin esas farklılığı insanlarla kurduğu sıcak temas, ilgi, gönlü kazanmak ve iyi hizmettir. Hiçbir sınırlama bu özelliği kaldırmayacaktır. Dolayısıyla özel sektör kısa vadede durdurulabilir. Ama asla başarısı ve gelişimi engellenemez! Sağlık Bakanlığı SGK ve diğer bakanlıklar, özel sektör temsilcileri ile 'tek yanlı' politikalarla değil 'ortak noktalarda' sorunları tespit ve çözüme gitmelidir."
Yukarıda da değinildiği üzere farklı branşlardan sağlık yöneticilerine göre sağlığın gündemi farklılık gösteriyor. Memorial Şişli Hastanesi Medikal Direktörü Uzman Dr. Sema Akgün'ün de yukarıdaki tüm değerlendirmeler ışığında sağlığın gündemi başlığı altında tartışılabilecek çok sayıda konu olduğunu vurgulayarak şu açıklamalarda bulunuyor:
"Artan sağlık ihtiyaçlarına paralel olarak büyümenin önündeki bürokratik engeller, kalite ve verimlilik anlamının kişiler ve kurumlara göre değişkenliği, sağlık sektöründe personel politikaları (eğitim-istihdam-yönetim üçlemesi penceresinden), sağlık politikaları ve benzeri gibi konuşacak, dertlenecek birçok sıcak sorun ve konu var gündemimizde... Ancak bence artık daha ileriye bakabilmemiz lazım. Sağlıkta 5 sene sonrayı 15 sene sonrayı konuşuyor olmalıyız. Dünya hızla değişiyor, finansal veriler, araştırmalar, trendler, protokoller... Sağlık da değişim, gelişim içinde... Bunları izliyor ve geleceği planlıyor olmalıyız. Ancak bugünün sıcak gündemleri nedeniyle hangimiz bakabiliyoruz geleceğe asıl onu sorgulamak lazım…"