Uzm.Dr. Faruk Akçay
İndirekt cooms kanda serbest dolaşan antikorları gösterir. Direkt cooms ise eritrositleri yapışmış antikorları gösterir. Hamile kalmadıkça annenin indirekt cooms testi yaptırmasının bir anlamı yok. (eğer anne daha önceden hatalı rh pozitif kan almamış veya düşük yapmamış ve daha önceden doğum yapmamış ise). İlk doğumdan sonra annede indirekt cooms testi tabiî ki hamilelik öncesi de önemlidir.
Anne hamile kalırsa (anne Rh negatif, baba Rh pozitif ise); bebek Rh(+) ise genellikle ilk hamilelikte bir sorun olmaz. Ancak ilk gebelik de olsa eğer düşük, kürtaj veya dış gebelik olursa anti D globulin uygulanmalıdır. Hamilelikte tanısal amaçlı girişimler olan amniyosentez, kordosentes, CVS gibi işlemler sonrasında anti D yapılması gebeliğin sağlıklı geçmesi için gerekli. İlk gebelikte 28.haftada erken korunma iğnesi (Rh hiper immunglobulin=antiD) yapılabilir. Doğumdan sonra bebek Rh pozitif bulunursa, sonraki bebekleri korumak için antikor üretimini engelleyecek anti D enjeksiyonu ilk 72 saat içinde yapılmalıdır.
Ayrıca ilk bebek de olsa doğar doğmaz bebeğe indirekt cooms yapılarak eritrositleri saldırıya uğramış mı değerlendirilir(+ise eritrositler duyarlanmış antikorların saldırısına uğramış demektir,- ise bebek eritrositleri saldırıya uğramamış demektir, annede ise doğumdan hemen sonra indirekt cooms yapılarak dolaşan serbest antikorlar var mı değerlendirilir;-ise serbest antikor yoktur,+ ise serbest dolaşan antikorlar olup, daha sonra hamile kalınırsa daha sonraki bebek için risk vardır. Burda önemli olan anne kanında antikor oluşmasını önleyecek önlemleri ilk hamilelikten itibaren önlemektir.
Hamilelikte kan uyuşmazlığı anne kan grubunun Rh(-), baba kan grubunun ise Rh(+) olduğu hallerde meydana gelir. Rh uygunsuzluğu da denilen bu durumun olması bebekte her zaman sorun olacağı anlamına gelmez. Sorun oluşması için öncelikle bebek kan grubunun Rh(+) olması, gebelik veya doğum sırasında bebek kanının anne kanına karışması ve bu durumda yabancı bir kan grubu ile karşılaşan annenin bağışıklık sisteminin devreye girip yabancı kana karşı antikor üretmesi gerekir. Antikorlar antijeni ortadan kaldırmak için bünye tarafından oluşturulan silahlardır. Daha önceden hatalı kan nakliveya düşük gibi durumlarla vücut tarafından antikor oluşmadığı takdirde çoğunlukla ilk gebeliklerde bebekte problem olmaz. Çünkü uyarılma olup antikor oluşuncaya kadar gebelik sonlanır. Çoğunlukla da uyarılma doğumda bebekten anneye kan geçişi ile olur. Doğumdan sonra bu uyarılma önlenemezse daha sonraki gebeliklerde vücut bu yabancı kanı görünce hatırlar ve hemen savunma silahını devreye sokarak bebek kan hücrelerini tahrip etmeye başlar.
Kan grupları temel olarak A ve B adı verilen iki grubun varlığı veya yokluğuna göre belirlenir. Her kişi A,B, AB ve 0 gruplarından birine sahiptir. Kan grupları, kırmızı kan hücrelerinin üzerinde bulunan antijenlere göre belirlenip adlandırılır. Antijenler, savunma sistemini harekete geçiren proteinlerdir. A grubu sadece A antijenlerine, B grubu sadece B antijenlerine, AB grubu ise her iki (A ve B) antijene sahiptir. ”0″ grubunda ise ne A ne de B antijeni bulunmaktadır. Ardından Rh faktörünün varlığı ve yokluğuna göre de alt sınıflara ayrılır. Eğer kanınızda Rh antijeni yoksa Rh negatif (-), Rh antijeni varsa Rh pozitif (+) olarak tanımlanırsınız. İnsanların % 85′inden fazlası Rh pozitifdir. Doğum öncesi takipte annenin kan grubunun bilinmesi gereklidir.
Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek de pozitif ise doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına Rh faktörü geçer. Anne buna anti Rh(antikor) üreterek karşılık verir. Bir sonraki bebek eğer Rh (+) olur ise annenin oluşturduğu antikorlar ikinci gebelikte, bebek dolaşımına çocuk eşinden (plasenta) geçerek kan hücrelerini öldürmeye başlar. Geçen antikor miktarı ile doğru orantılı olarak, bebekte anne karnında iken, kansızlık yani anemi gelişir. Buna bağlı olarak ultrasonda bebekte hidrops adı verilen vücut boşluklarında sıvı birikmesi durum tespit edilir. Bebekteki anemi sonucu kalp yetmezliği ve hidrops tablosunun nedenidir. Hastalığın şiddetine ve yok edilen kan hücrelerinin miktarına bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm de dahil olmak üzere bir çok sorun görülür. Annenin bağışıklık sistemi bir kez antikor üretmeye başladıktan sonra artık geri dönüşüm yoktur. Önemli olan vücut antikor üretmeden devreye girebilmektir. Amniyosentez - Kordosentez, düşük, dış gebelik, yanlış kan nakli, gebelik sırasında görülen fazla miktarda kanamalar sonucunda da anne ve bebek kanı doğumdan önce de temas edebilir. Bazen Rh(-) bir kadına hata ile Rh(+) kan verilebilir. Bu durumda ortada gebelik yokken bile kadının kanında anti-Rh antikorlar bulunabilir ve ilk bebek uygunsuzluktan etkilenebilir. Bu yüzden Rh (-) olan her anne, gebeliğin hemen başında anti-Rh antikorlar açısından araştırılmalıdır. İNDİREKT COOMBS TESTİ denilen bu test ile gebe kanında dolaşan hücrelere fikse olmamış antikorlar saptanır. DİREKT COOMBS testi ise bebeğin kanına bakılarak tespit edilir. Bu nedenle gebeliğin başında, gebeliğin ortalarında ve sonlarına doğru annede indirekt coombs testi bakılarak, annenin Rh uygunsuzluğundan etkilenip etkilenmediği araştırılır.
Tedavi
Kan uyuşmazlığında amaç annenin Rh pozitiflere karşı antikor oluşturmasını engellemektir. Bu tür bir hastalıktan kurtulmanın temel kuralı korunma olduğundan aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:
- Gebeliğin başında eşlerin kan grupları tespit edilmelidir.
- Eğer Rh uyuşmazlığı varsa indirekt coombs testi uygun aralıklarla tekrarlanmalıdır.
- İlk gebelikte 28.haftada erken korunma iğnesi (Rh hiperimmün globulin=anti-D) yapılabilir.
- Doğumdan sonra bebek kan grubu Rh pozitif bulunursa; sonraki bebekleri korumak için antikor üretimini engelleyecek anti-D enjeksiyonu 72 saat içinde yaptırılmalıdır. Eğer anne duyarlı hale gelmişse bebek risk altındadır.Gebelik ilerledikçe; kandaki antikor düzeyleri kontrol edilir.Eğer yüksek düzeylere çıkarsa, özel testlerle bebeğin sağlığı mutlaka bir perinatoloji kliniğinde takip edilmeli ve uygun tedavi yapılmalıdır.
- Düşüklerde gebelik 3 aydan büyükse anti-D uygulaması tam doz yapılmalıdır. İlk 3 ay içinde 6-8 haftadan sonra ceninde kırmızı kan hücreleri oluşmaya başladığından düşük doz anti-D (koruyucu iğne) yapılması uygun olur.
- Kürtajlarda anti-D müdahaleden önce uygulanmalı, operasyon mümkünse vakum ile yapılmalıdır.
- Benzer şekilde dış gebelikde de müdahaleden hemen sonra anti-D yapılmalıdır.
- Tanısal amaçlı girişimler olan amniyosentez, kordosentez, CVS gibi işlemler sonrasında anti-D yapılması gebeliğin sağlıklı devamı açısından son derece önemlidir.