27 / 34

Su ile soğutma çalışmaları sonucu açığı çıkan zehirleyici ve boğucu gazlar 301 madenciyi zehirledi. Otopsi sonuçlarına göre ölümlerin büyük çoğunluğu CO zehirlenmesidir.” Bilirkişiler, bu tespitlerine göre, gerekli önlemleri almayan İşveren (yönetim kurulu başkanı), işveren vekilleri, daimi nezaretçi, teknik nezaretçi, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amirleri, iş güvenliği uzmanları, ocak havalandırma mühendisi, sensör kayıtlarından sorumlu personel, TKİ ELİ kontrol baş mühendisi, TKİ ELİ Eynez ocağı kontrol mühendisleri, üretim izni veren Maden İşleri Genel Müdürü, MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, iş teftiş kurulu ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'nın iş müfettişlerini asli kusurlu buldu. Türkiye Kömür İşletmeleri Yönetim Kurulu Başkanı ve İşletme Müdürü de asli kusurlu bulundu.