Erkek Kısırlığı Nedir?
Erkek üreme sağlığını hormonlar, sperm üretimi, sperm kanallarında spermin taşınması ve cinsel fonksiyonlar etkiler. Bunlardan herhangi birindeki bozukluk infertiliteye yani erkek kısırlığına neden olur.
Neler Erkek Kısırlığına Yol Açar?
Kriptorşizm (İnmemiş Testis)
Doğumda veya doğumdan sonra en geç bir yıl içinde testisler skrotuma (yumurtalık torbasına) iner. Testislerin her ikisinin veya bir tanesinin skrotuma inmemesi kriptorşizm olarak adlandırılır. Bu vakalarda karın içinde yukarıda kalan testisler daha yüksek ısılara mağruz kaldıkları için sperm üretimi bozulur. Çift taraflı inmemiş testis vakalarında azoospermi (menide hiç spermin olmaması) görülebilir. İnmemiş testis vakalarında ileride testis tümörü gelişme ihtimali de fazladır. Testisler 1-2 yaşları arasında cerrahi ile skrotuma indirilirse ileride üreme sağlığı olumsuz etkilenmez. Erken tedavi edilmemiş vakalar yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olabilir.
Testis Tümörleri
Testis tümörü nedeni ile tedavi gören erkeklerde infertilite sık görülür. Kemoterapi için kullanılan ilaçlar ve radyoterapi sperm üretimini olumsuz etkiler. Bu vakalardan tedavi öncesinde alınan sperm örnekleri dondurularak saklanır.
Testiküler Travma (Yaralanma)
Testislerde meydana gelen yaralanmalar infertilite ile sonuçlanabilir. Travma sonrası testislerde bulunan Sertoli hücreleri kan dolaşımına karışarak antisperm antikorlarının oluşmasına ve infertiliteye yol açar.
Varikosel
Skrotumda testislerin etrafında oluşan varisli damarlardır. Genişlemiş venler erkeklerin yüzde 15’inde görülür. Her varikoseli olan erkek infertil değildir fakat infertilite nedeni ile değerlendirilen erkeklerin yaklaşık üçte birinde varikosel vardır. Spermatik venlerin (damarların) kapakçıklarının olmaması veya çalışmaması nedeni ile kan geriye doğru kaçarak göllenir. Vakaların yüzde 90’ında sol tarafta görülür.
Varikosel;
- Kan akımının yavaşlamasına bağlı olarak skrotumda ısı artışına neden olarak,
- Sol böbrek üstü bezinden gelen ters yöndeki kan akımı testislerin yüksek düzeyde toksik atıklara maruz kalmasına neden olarak,
- Üreme hormonlarının dengesinin bozulmasına neden olarak infertiliteye yol açar.
Muayene sırasında varikoselden şüphelenildiğinde Dopler Ultrasonografi incelemesi ile tanı kesinleştirilir.
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara Dikkat!
Enfeksiyonlar
Üreme organlarındaki enfeksiyonlar infertiliteye yol açabilir. Gonore (bel soğukluğu), tüberküloz ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar sırasında meydana gelen iltihabi reaksiyonlar üreme kanallarında tıkanıklıklara yol açar. Bakteriyel enfeksiyonlar sperm hareketini bozarak ve gelişmekte olan sperm hücrelerine zarar vererek infertiliteye neden olabilir. Kabakulak özellikle geç yaşta geçirildiğinde testis tutulumu görülür ve seminifer tübüllerde kalıcı hasar oluşur.
Cinsel temas yolu ile bulaşan ve oldukça yaygın olarak görülen klamidya, mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları da sperm kalitesine bozarak infertiliteye neden olabilir. Bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir.
Yüksek Ateş ve Böbrek Hastalığı Etkiler
Sistemik Hastalıklar
Yüksek ateşli hastalıklar üreme sağlığını olumsuz etkiler. Yüksek ateş birkaç saat içinde sperm hücrelerine zarar verir. Yüksek ateşli hastalık geçiren bir erkekte yaklaşık 3-4 hafta sonra sperm sayısında ve normal yapıdaki spermlerin oranında azalma görülür. Böbrek ve karaciğer hastalığı olan erkeklerde üreme hormonları azalır. Böbrek hastalarında impotans, cinsel isteksizlik, sperm üretiminde azalma görülür. Özellikle sık diyalize giren hastalarda hormonal dengesizlik ve sperm üretiminde azalma görülür. Bazı alerjik reaksiyonlardan sonra da sperm kalitesinde bozulma görülmektedir.
Doğuştan Olabilir
Üreme Kanallarında Tıkanıklık
Üreme kanallarında meydan gelen tıkanıklıklar spermin dışarı çıkışını engeller. Enfeksiyonlar, yaralanmalar, cerrahi işlemler kanallarda tıkanıklıklara neden olabilir. Bazı erkeklerde ise kanallar doğuştan yoktur. Her iki tarafta da tam tıkanıklığın olduğu durumlarda menide hiç sperm bulunmaz. Bu vakalarda FSH düzeyleri normaldir.
İlaçlar Yapabilir
Retrograd Ejakülasyon (Geriye Boşalma)
Ejakülasyon (boşalma) sırasında meninin mesaneye doğru geriye akmasıdır. Bu vakalarda boşalma sırasında bazen çok az meni dışarı akar bazen hiç akmaz. Bu durum diyabet (şeker hastalığı), multiple skleroz, mesane boynu yaralanmaları ve prostat ameliyatları sonrasında veya hipertansiyon (yüksek tansiyon) ve depresyon tedavisinde kullanılan bazı ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu vakalardan alınan idrar örneklerinden spermler ayrıştırılarak aşılama yapılabilir.
Nörojenik (Sinir Sistemine ait) Nedenler
Omurilik zedelenmeleri; ejakülasyonun olmamasına, ereksiyon (sertleşme) problemlerine, cinsel ilişkinin gerçekleşmemesine ve sperm üretiminin azalmasına neden olur. Elektrik uyarı ile bu vakalarda ejakülasyon gerçekleştirilebilir.
Endokrin Bozukluklar
Üreme hormonlarının üretimi ve salınmasını hipotolamus, hipofiz bezi ve testisler tarafından kontrol edilir. Hipofiz bezinden LH (Luteinize edici hormon) ve FSH (Folikül stimüle edici hormon) salgılanır. Bu hormonların salınımını hipotalamustan salınan GNRH adı verilen hormon kontrol eder. Testislerde testosteron üretilir ve testosteron genital organlar dışındaki dolularda androjenlere (erkeklik hormonu) ve östrojenlere (kadınlık hormonu) dönüştürülür.
- Hipogonadotropik Hipogonadizm; Genellikle doğuştan olan bu durumda GNRH eksikliğine bağlı LH ve FSH düzeyleri düşer. Bu vakalarda koku alma problemi de vardır.
- Kalman Sendromu; İzole GNRH eksiliğinin görüldüğü bu sendromda koku alamama, küçük penis, inmemiş testisler ve yarık damak-yarık dudak gibi orta hat defektleri de görülebilir.
- İzole LH eksikliği; Önük sendromu olarak da bilinen bu durumda testisler büyük olmasına rağmen sekonder seks karakteristikleri iyi gelişmemiştir. Vücuttaki tüy dağılımı ve sıklığı ergenlik öncesi gibidir, iskelet sistemi gelişimi iyi değildir. Hipofiz bezinin çalışmamasına bağlı görülen bu durumda LH ve testosteron düzeyleri düşüktür, FSH düzeyi normal olabilir.
- Hiperprolaktinemi veya Postpubertal Gonadotropin eksikliği; Hipofiz bezinde oluşan tümörlere bağlı göğüslerde büyüme, süt gelmesi, impotans görülür, sperm üretimi azalır. Testisler küçülür, testosteron düzeyi düşer. Bu tümörlerin tanısı tomografi ve magnetik rezonans incelemesi ile konur.
Bunların dışında böbrek üstü bezindeki bozukluklar, nadir görülen bazı sendromlar, hemakromatoz (vücutta demir birikimi olan bir hastalık), şişmanlık, karaciğer hastalıkları, böbrek üstü bezi tümörleri hormonal bozukluklara neden olabilir.
Genetik Bozukluklar
Genetik bozukluklara bağlı testis gelişimi ve sperm üretiminde bozukluklar ve hormonal dengesizlik görülebilir
- Kleinfelter Sendromu; Beşyüz doğumda bir görülen bu durumda XY cinsiyet kromozomlarının yanında ekstra X cinsiyet kromozomu bulunur. 47 kromozomu olan bu erkeklerde testisler küçük ve sert, sekonder seks karakteristikleri de az gelişmiştir. Bu vakalarda sperm üretimi olmaz. Bu hastalığın mozaik olarak adlandırılan daha hafif formunda sperm üretimi olabilir.
Cinsiyet kromozomlarındaki birçok bozukluk infertiliteye neden olur. Bu vakaların birçoğunda testisler ve sperm üretimi olumsuz etkilenmiştir. Cinsiyet kromozomlarını etkilemeyen genetik bozukluklar da infertiliteye neden olabilir. Bazı kas hastalıklarında, orak hücreli anemide, Akdeniz anemisinde ve mesaneye ait bozukluklarda infertilite sık görülür. İnfertilitenin eşlik ettiği diğer bir hastalık olan kistik fibroz vakalarında meni miktarı ve sperm sayısı azdır. Bu vakalarda sperm kanalları gelişmemiştir.
Cinsel Fonksiyon Bozuklukları
İmpotans, erken veya geç ejekülasyon gibi boşalma problemleri erkek infertilitesi değerlendirilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Erkek Kısırlığında Rol Oynayan Risk Faktörleri Nelerdir?
Çevresel faktörler ve yaşam tarzı üreme sağlığını etkiler;
- Sigara sperm sayısını, hareketini ve yapısını olumsuz etkiler. Sigara içen erkeklerin eşlerinde düşük ihtimalinin arttığı belirlenmiştir.
- Alkol, impotans ve sperm üretiminin bozulmasına neden olur. Kronik alkolizm vakalarında testisler küçülür, testosteron üretimi bozulur.
- Uyuşturucu maddeler sperm kalitesini ve üretimini olumsuz etkiler. Bu maddeler hormonal dengesizliklere de yol açar.
- İlaçlar birçok hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimini olumsuz etkiler, bu etki geçicidir. Antibiyotiklerin birçoğu, parazit ilaçları, depresyon, mide ülseri, hipertansiyon ve alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların erkek üreme sağlığını olumsuz etkilediği gösterilmiştir.
- Kemoterapi kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar sperm üretimine zarar verir. Bu ilaçların bir kısmının etkisi kalıcı olabilir. Kemoterapi öncesinde bu hastalardan ileride kullanılmak üzere sperm örnekleri alınarak dondurulabilir.
- Radyasyon testislerde sperm üreten hücreler radyasyona çok duyarlıdır. Meydana gelen hasarın derecesi ve kalıcılığı radyasyon dozuna bağlıdır. Radyoterapi gören hastalarda sperm üretimi 3-5 yıl içinde tekrar başlayabilir.
- Yüksek ısı özellikle sauna ve sıcak su banyoları sperm üretimini olumsuz etkiler.
- Haşere ilaçları da sperm üretimini olumsuz etkiler.
Erkek Kısırlığı Nasıl Teşhis Edilebilir?
Sperm Analizi
İnfertilite vakalarının üçte biri erkek faktörüne bağlı olduğu için çocuğu olmayan çiftlerin incelenmesinde sperm analizi ilk basamaklardan biridir. 2-5 günlük cinsel perhiz sonrasında mastürbasyon ile alınan meni örneği incelenir. Örnek alındıktan sonra bir saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Özellikle soğuk havalarda sperm örneğinin vücuda temas ederek taşınması uygundur. Sperm analizinde mililitredeki sperm sayısı, spermlerin hareketliliği ve yapıları değerlendirilir. Ayrıcı meninin miktarı, asiditesi ve içerdiği yuvarlak hücreler belirlenir. Gerekli görüldüğünde antisperm antikor testleri ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır.
Normal Sperm Analizinde;
Meni miktarı : 1.5 - 6.5 ml
Sperm konsantrasyonu : 20 milyon / ml ve daha fazla
perm hareketliliği : %50 ve daha fazla
Sperm morfolojisi (yapısı) : %14 ve daha fazla normal yapıda sperm (Kruger kriterlerine göre)
Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Sperm konsantrasyonu 10 milyon /ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon /ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.
Sperm üretimini ısı, sigara, alkol, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır.
Testis Biyopsisi
Menide hiç spermi olmayan hastaların testislerinden alınan parça incelenerek sperm üretiminin olup olmadığı tespit edilir. Eğer kanallarda tıkanıklık tespit edilmişse bu incelemeye gerek olmadan hemen tedaviye geçilebilir.
Erkek Kısırlığı Nasıl Tedavi Edilir?
MESA ve TESE Uygulamaları
Menide hiç sperm hücresi olmayan vakalarda sperm hücreleri üreme kanallarından veya testis dokusundan (yumurtalıklardan) elde edilerek mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Lokal anestezi ile gerçekleştirilen bu işlemler yaklaşık 30-60 dakika sürer. Bu işlemlerin erkek cinsel sağlığına hiç bir olumsuz etkisi yoktur. Bu programa alınan erkek hastalar bir ürolog tarafından değerlendirilir ve işlem hakkında bilgilendirilir. Menide hiç spermi bulunmayan vakaların yanı sıra, menide normal yapıda spermi olmayan veya bulunan spermlerin hepsinin ölü olduğu vakalar bu işlemler için aday olabilirler.
MESA ve TESE uygulamaları menisinde ölü veya canlı hiç spermi olmayan, şiddetli erkek infertilitesi vakalarında seçilen tedavi yöntemleridir. MESA, yumurtalık kanallarının tıkalı olduğu durumlarda uygulanır. TESE işlemi ise sperm kanallarında tıkanıklık olmamasına rağmen, menisinde hiç spermi olmayan hastalarda uygulanır. Bu hastalarda yumurtalıklarda sperm üretimi yetersizdir. MESA ve TESE işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı tespit edilmemiştir.
MESA İşlemi
MESA işlemi kanalları tıkalı olan erkeklere uygulanır. Bu hastalardan mikrocerrahi ile sperm elde edilir. MESA işlemi lokal anestezi altında uygulanır ve erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur.
TESE İşlemi
Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem ile testisin farklı bölgelerinden küçük doku parçaları alınır. Bu parçalardan özel yöntemler ile ayrıştırılarak elde edilen sperm hücreleri ile mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Bu işlemin erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur. TESE işlemi menisinde hiç spermi olmayan vakalar dışında menisinde hiç normal yapıda veya canlı spermi olmayan vakaların tedavisinde de uygulanabilir.
PESA İşlemi
Bu işlemde sperm erkek üreme kanallarından özel bir iğne yardımı ile aspire edilir. Lokal anestezi altında yapılabilen bir işlemdir. MESA, TESE ve PESA işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı tespit edilmemiştir. Sperm hücreleri laboratuvarda hazırlanır. Hareketsiz spermlere hücre içi metabolizmayı hızlandıran kimyasallarla hareketlilik kazandırılır ve böylelikle mikroenjeksiyonda canlı spermlerin kullanılması mümkün olur. Ayrıca olgunluğunu tamamlamamış sperm hücreleri mikroenjeksiyon işleminden önce laboratuvarda zenginleştirilmiş besiyerlerinde ve inkübatörler içinde bekletilerek olgunlaştırılır.
Mikro-TESE Uygulaması
Mikro-TESE; ağır erkek kısırlığı tedavisinde uygulanan yeni bir cerrahi yöntemdir. Özellikle üreme kanallarında tıkanıklık olmayan azosperm durumunda sperm elde etmek için uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Mikro-TESE yöntemi mikroskop altında yapılmaktadır. Erkek kısırlığı tedavisinde üreme kanallarında tıkanıklık olmayan azosperm vakaları için uygulanan bu yeni yöntem, çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere yeni bir kapı açıyor.
Mikro-TESE ayakta tedavisi mümkün olan lokal ya da genel anestezi ile mikroskop altında yapılan cerrahi bir işlemdir. Operasyonun mikroskop altında yapılması, testislerde sperm içeren bölgelerin tanımlanmasını, sperm kanallarının belirlenmesini ve bu bölgelerden direkt olarak sperm çıkarılmasını sağlamaktadır. Bu hastalardan mikro cerrahi ile sperm elde ediliyor. Bu yöntemle elde edilen spermler, eşlerinden alınan yumurtalara enjekte edilerek (mikroenjeksiyon tipi tüp bebek) bu çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri sağlanıyor.
Mikro-TESE’ nin Klasik TESE’ den Farkı Nedir?
Klasik TESE yöntemi üreme kanallarında herhangi bir tıkanıklık bulunmayan azosperm vakalarında her zaman başarılı sonuçlar vermemektedir. TESE uygulamasından daha ileri bir yöntem olan Mikro-TESE işlemi ise üreme kanallarında tıkanıklık olmayan azosperm vakalarında sperm bulma oranını yükseltmektedir. Mikro-TESE işlemi, erkeğe bağlı infertilite alanında özellikle mikroenjeksiyon tipi tüp bebek tedavisinde gelinen en son gelişmedir.
Yapılan araştırmalar göstermiştir ki; özellikle üreme kanallarında tıkanıklık olmayan azosperm vakalar (non-obstructive azospermia), genel azosperm vakaların yüzde 40-60’ını oluşturuyor. Bu grup özellikle Mikro-TESE işlemi için uygun olan gruptur. Bu grubun da Mikro-TESE işlemi ile yüzde 58’inden sperm elde edilmektedir. Yapılan bir diğer araştırmaya göre de özellikle üreme kanallarında tıkanıklık olmayan azosperm vakalarında Mikro-TESE işlemi, klasik TESE işleminden daha başarılı sonuçlar vermiştir. Üreme kanallarında tıkanıklık olmayanların, klasik testis biyopsisi (TESE) işlemi ile yaklaşık olarak yüzde 20’sinden sperm elde edilirken Mikro-TESE işlemi ile yüzde 45’inden sperm elde edilmiştir.
Bu işlem, vakanın zorluğuna göre 1-4 saat içerisinde gerçekleşmektedir. Lokal anestezi ile işlem olduysa kısa bir süre sonra, genel anestezi altında yapıldıysa 1-2 saat sonra hasta ayağa kalkabilir ve birkaç gün içerisinde de normal günlük yaşantısına döner.