Lenfomalar, Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar (HDL) olarak iki grupta ele alınır. HDL’lar, çocukluk çağı lenfomalarının yaklaşık %60’ını oluşturur. En sık 7-10 yaşında görülür. Görülme sıklığı milyonda 7’dir. Kalıtsal ve sonradan oluşan bağışıklık yetmezliği (AIDS, transplantasyon gibi) hastalıklarında lenfoma gelişme riski fazladır. Halk arasında öpücük hastalığı olarak bilinen hastalığın etkeni olan Epstein Barr Virüsü, bazı lenfomaların gelişmesinde rol oynayabilir.
Patoloji
Çocukluk çağı HDL en hızlı üreyen kanserlerdendir. Patolojik olarak üç grupta toplanırlar.
1. Burkitt ve Burkitt benzeri lenfomalar, B hücre kökenlidirler. HDL’ın %30-35’ini oluştururlar.
2. Lenfoblastik lenfomalar genellikle T hücre kökenlidir, HDL’ların %40-50’sini teşkil ederler.
3. Büyük hücreli lenfomaların çoğu B hücre kökenlidir, ancak T hücre kökenli veya null hücreli de olabilir, HDL’ların %15-20’sini oluştururlar.
Burkit lenfoma, erişkinlerde daha sık görülen, marginal zon lenfoma veya folliküler lenfoma, çocuklarda çok nadirdir ve yavaş gidişlidir.
Yerleşim Yeri ve Bulgular Nelerdir?
B hücreli lenfomaların çoğunluğu batından kaynaklanırlar. Bu olgular karın ağrısı, kusma, karın şişliği ile gelebilirler. T hücreli lenfomaların çoğu iki akciğerin arasında bulunan mediastendeki lenf bezlerinden kaynaklanır. Tümörün büyük damarlara basısı sonucu nefes darlığı, boyun damarlarında gerginlik, boyunda ödem bulgularıyla gelebilirler.
Olguların bir kısmı baş boyun bölgesi tutulumu ile gelebilir. Bu hastalar boyun lenf bezlerinde şişlik, yüz ve çenede şişlik, bademciklerde (genellikle biri) şişlik, burun akıntısı veya tıkanıklığı, kafa sinirlerinde tutulum ile gelebilirler. Boyun dışında, koltukaltı, kasık bölgesindeki lenf bezlerinde de şişlik olabilir.
Lenf bezelerindeki şişlik ağrısızdır. Bazı hastalarda halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme de görülebilir. HDL daha az olarak diğer lenf bezleri, göz çevresi(orbita), böbrek, yumurtalık (over), meme, deriden de kaynaklanabilir. Hastalık kemik iliği, kemik veya merkezi sinir sistemine yayılma gösterebilir.
Tanısal İnceleme
HDL düşünülen hastalarda hastanın yakınmaları ve bunların ne zaman başladığı öğrenildikten sonra, detaylı bir muayene yapılır, kan değerlerine bakılır ( tam kan sayımı, periferik yayma, serum LDH, ürik asit, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler). Kemik iliği aspirasyon/biyopsisi, tutulmuş bölgenin görüntüleme tetkikleri istenir. Son yıllarda PET-BT lenfomalarda hastalığın tuttuğu alanlarda göstermede standard yöntem olarak kullanılmaktadırTanı patolojik tetkik ile konur. Kemik iliği tutulumu varsa, tanı koydurabilir.
Evrelemede klinik verilere dayanan Murpy (St Jude) evrelemesi (Tablo 1), veya Alman BFM grubunun risk sınıflaması kullanılır. Kemik iliği veya merkezi sinir sistemi tutulumu olduğunda hastalık ileri evrededir.
Tablo 1. Çocukluk Çağı Hodgkin Dışı lenfomalarda Murphy (St Jude) Evrelemesi
Evre I: Mediasten ve batın hariç tek bir tümör (ekstranodal) veya anatomik bölge (nodal)
Evre II: Bölgesel lenf nod tutulumu olan tek ekstranodal tümör ,Diyaframın aynı tarafında iki veya daha fazla nodal bölge, Diyaframın aynı tarafında iki ekstranodal tümör; bölgesel lenf nod tutulumu olabilir veya olmayabilir
Genellikle ilioçekal bölgede tam olarak çıkartılabilen primer gastrointestinal tümör; sadece ilgili mezenter lenf bezleri tutulumu olabilir
Evre III: Diyaframın her iki tarafında iki ekstranodal tümör
- Diyaframın her iki tarafında iki veya daha fazla nodal bölge
- Tüm primer toraks içi (mediyastinal, plevral, timik) tümörler
- Tüm çıkartılamayan primer abdomen içi tümör
- Tüm epidural veya paraspinal tümörler
Evre IV: Yukarıdaki koşullara ek olarak başlangıçta kemik iliği ve / veya santral sinir sistem tutulması
Tedavi ve Prognoz
Çok hızlı ilerleyen bu tümörlerde, hızlı hücre yıkımı sonucu oluşan maddeler (ürik asid) böbrek yetmezliğine neden olabilir. O nedenle bu hastalar hemen hastaneye yatırılıp, uygun sıvı tedavisi başlanmalıdır.
Daha sonra spesifik kemoterapiye geçilir. Tedavi patolojik alt tip, evre/risk grubuna göre düzenlenir. Çocukluk çağında HDL nin esas tedavisi kemoterapidir. Cerrahi ve radyoterapi kullanılmamaktadır. B hücreli HDL da kısa süreli , çok sayıda ilaç kombinasyonuyla yoğun kemoterapilerle 5 yıllık sağkalımlar erken evrede % 90’lara , ileri evrede % 60-80 ‘e çıkmıştır.
Türkiye’de de son 10 yılda birçok merkezden yaklaşık 1500 non Hodgkin lenfomalı çocuk hastada sağkalım % 80 lerin üstündedir. Lenfoblastik lenfomada lösemide (ALL) uygulanan uzun tedaviler uygulanır.
Bu tedavilerin 6 ayı yoğun, çoğu zaman hastanede yatmayı gerektiren bir tedavi, sonrasında kullanılan tedavi şeması ve cinsiyete bağlı olarak 2-3 yıl süren, ayaktan uygulanan idame tedavisidir. Hastalığın beyin içine yayılımını engellemek için bel suyuna tedavi (intratekal tedavi) uygulanır. Çok ağır olan spesifik tedavi sırasında infeksiyonlar için antimikrobiyal tedavi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, mukozit tedavisi gibi destek tedavilerin başarıda rolu çok büyüktür.
Hastalığın tekrarladığı durumlarda yüksek doz kemoterapi ardından hastanın kemik iliği tutulmamışsa kendi kök hücrelerinin nakli veya tam uygun kardeşten kemik iliği veya kök hücre nakli uygulanabilir.
Ayrıca tümör hücrelerinde CD 20 antijeni taşıyan olgularda hedeflenmiş tedavi olarak monoklonal bir antikor olan rituximab kullanılabilmektedir. Rituximab erişkin hastalarda ilk tanı konduğundaki tedavilerde kullanılmakla birlikte, çocuklarda ilk tanıda ek yararı gösterilememiştir.
Sonuç olarak, non Hodgkin lenfoma çocukluk çağı habis tümörleri arasında ikinci sıklıkta görülen, çok hızlı üreyen, yoğun tedavi gerektiren, ancak çoğu olguda da tedaviye iyi yanıt veren bir hastalıktır.
Prof. Dr. Rejin Kebudi
Amerikan Hastanesi Pediatri Bölümü