Blefarospazm, orbital ve periorbital kasların spazmodik kontraksiyonlarına bağlı göz kapaklarının istemsiz ve zorlu kapanması ile karakterize fokal bir distoni formudur (1). Fokal distoniler arasında servikal distoniden sonra 2. sıklıkta görülen form olup, prevalansı değişik toplumlarda 3-5/100000 olarak saptanmıştır (2, 3). Klinik tablo genellikle istemsiz olarak göz kırpma artışı şeklinde başlar ve giderek orbikularis okuli kasının kuvvetli ve distonik kasılması ile seyreden ve göz kapaklarının istemsiz olarak kapanması ile karakterize fokal distoniye dönüşür. (4, 5, 6). Blefarospazm başlangıcı genelllikle sinsidir. Ortalama başlangıç yaşı 55.8 olarak bildirilmiştir ve olguların yaklaşık %73'ünde klinik tablo 50 yaşından sonra ortaya çıkar (1, 4). Olgu serilerine göre oranı değişmekle birlikte, kadınlarda 1.8-3/1 oranında daha fazla görülür (4, 5). Belirtiler tek taraflı başlayabilir, ancak giderek iki göz de etkilenir. Başlangıçta günlük aktiviteleri etkilemeyen hafif şiddette ağrılar olabilir. İlk bulgular göz kapağı irritasyonu, göz kapağında rahatsızlık hissi, ışığa karşı aşırı hassasiyet, gözde kuruluk ve gözde sulanma gibi problemler şeklindedir. Bu semptomlar başlangıçta göz kapağı enfeksiyonu ya da göz kuruluğu şeklinde yorumlanabilir ve hastalar genellikle önce oftalmologlara başvururlar. Daha sonra göz kırpmada artış ve orbikularis okuli kasında spazmlar belirginleşir. Bu spazmlar nazal, korrugator ve frontal kaslara yayılabilir (1). Göz kapağının bu şekilde sürekli kapanması hastalar için çok rahatsız edicidir. Blefarospazm, hastaların kitap okuma, tv seyretme ve araba kullanma gibi günlük aktivitelerini engellemekte, hatta sosyal ilişkilerini bozabilmektedir. Hastalık göz çevresi kaslarının istem dışı şiddetli kontraksiyonları nedeniyle olguların % 15-66'sında fonksiyonel körlüğe yol açar (1, 4). Ömür boyu süren bir hastalık süreci olmasına karşın, genellikle ilk 5 yılda progressif kötüleşmeyi takiben stabilizasyon izlenir. Spontan remisyon enderdir (% 2'den az) ve olguların %75'inde progresyon saptanır (4, 5). Blefarospazm ender olarak izole bir tablodur. Kranial distoni olgularının %80'ine yakınında blefarospazma diğer bir vücut bölgesindeki distoni eşlik eder (1). Özellikle kranial, servikal ve üst ekstremite bölgelerindeki distoniler ile birlikteliği sıktır. Blefarospazma ek olarak diğer kranial bölgelerde de distoni geliştiğinde bu klinik tablo Meige sendromu olarak isimlendirilir. Bu durumda blefarospazma ek olarak perioral, lingual, mandibüler ya da faringeal bölgelerden bir veya daha fazlasında distonik tutuluş sözkonusudur. Blefarospazm ensık esansiyel blefarospazm olarak isimlendirilen primer distoni tablosu şeklinde görülür. Ancak esansiyel blefarospazm ile birlikte diğer vücut bölgelerinde distoni veya esansiyel tremor tablosunun sık görülmesi, olguların ailelerinde distoni ya da esansiyel tremor öyküsünün görece sık olması, bu hastalığın genetik kökenli olduğunu düşündürmektedir. Sekonder blefarospazm sık görülmemekle birlikte, birçok hastalığa eşlik eden bir bulgu olarak ortaya çıkabilir. Bu tabloya neden olan hastalıklar arasında çeşitli dejeneratif hastalıklar, metabolik hastalıklar, enfeksiyonlar, vasküler ve tümöral nedenler, paraneoplastik nedenler, toksinler, ilaçlar sayılabilir. Bu nedenler arasında özellikle tardif sendrom (nöroleptik ilaç kullanımına bağlı), parkinsonien tablolar (parkinson hastalığı, progresif supranükleer paralizi gibi), beyin sapı ya da bazal ganglion lezyonları (infarkt veya MS plağı gibi) önem taşır. Atipik vakalarda (akut başlangıç, hızlı progresyon ve genç hasta) beyin sapı ve hemisferik lezyonlar özellikle dışlanmalıdır. Fokal distonilerin patofizyolojisi halen tam olarak anlaşılamamıştır. Blefarospazmda blink refleks toparlanma eğrisi (recovery curve) çalışmaları R2 yanıtı eksitabilitesinde artışı ortaya koymuştur (7-13). Blink refleks toparlanma eğrisi, beyinsapı düzeyinde eksitabilitenin değerlendirilmesi için yoğun olarak kullanılmaktadır. Transkraniyal manyetik stimülasyon çalışmalarında ise blefarospazm olgularında kortikal inhibitör mekanizmalarda bozukluk saptanmıştır (14, 15). Tüm bu bulgular blefarospazm gelişiminden beyinsapı inhibitör internöronal mekanizmaların supraspinal merkezler tarafından kontrolündeki bozukluğun sorumlu olduğunu göstermektedir Blefarospazm ayırıcı tanısında oftalmolojik problemler (Blefarit, Konjunktivit, Kuru göz sendromu), göz kapağı "freezing" (göz kapağı apraksisi), hemifasial spazm, fasiyal sinkineziler, ptozis yapan nedenler, fasial myokimi (MS, G.Barre, Tm), tetanus ve tikler akılda bulundurulmalıdır. Blefarospazm Tedavisi: Blefarospazm tedavisinde uzun yıllar medikal tedavi yöntemleri denenmiş ve yüz güldürücü sonuçlar alınamamıştır (1). Bu amaçla kullanılan ilaç grupları arasında benzodiazepinler (clonazepam, diazepam), antikolinerjikler (biperiden, trihexyphenidyl), gabaerjikler (baclofen), kolinerjikler (deanol, choline), dopaminerjikler (levodopa, bromocriptine) ve antidopaminerjikler (tetrabenazine) sayılabilir. Medikal tedaviden yararlanım kısa süreli ve genellikle kısmidir. Yapılan çalışmalarda en iyi farmakoterapotik yaklaşımlarla bile hastaların ancak %19-25'inde yararlanım olduğu belirtilmektedir (16). Fasiyal sinir cerrahisi ve orbikularis okuli myektomisini içeren cerrahi tedaviler ise önemli kozmetik ve fonksiyonel sorunlara yol açmaktadır. Bu tedavilerdeki başarısızlık ve istenmeyen yan etkiler nedeniyle, blefarospazm tedavisinde botulinum toksin uygulaması giderek primer tedavi yaklaşımı olmuştur. Blefarospazmda botulinum toksin tedavisini değerlendirmek amacıyla bugüne kadar yapılan 55 açık olgu-kontrol çalışması (~2500 olgu), 5 çift kör çalışmanın (~80 olgu) sonuçları da bu yaklaşımı desteklemektedir (17). Bu çalışmalarda iyi-çok iyi düzeyde düzelme oranı %66 - %98.6, ortalama etki süresi de 2 – 3.5 ay olarak bulunmuştur. Biz artık kendi pratik uygulamamızda, hasta kendisi istemediği ya da botulinum toksini başarısız olmadığı takdirde, blefarospazm olgularına botulinum toksini dışında tedavi uygulamıyoruz. Botulinum Toksin Uygulaması Bilinen en potent biyolojik toksin olarak kabul edilen Clostridium botulinum toksini, insanlarda tedavi amaçlı olarak 1981 yılında kullanılmaya başlanmıştır (18). Botulinum toksini (BTX) nöromusküler kavşakta asetilkolin (Ak) sentezini, depolanması ya da yıkımını etkilemeden, presinaptik bölgeden Ak salıverilmesini değişik aşamalarda engellemektedir (19). Serolojik olarak farklı 7 BTX tipi (A, B, C, D, E, F ve G) bilinmektedir. Bunlar arasında en fazla araştırılan ve en yaygın olarak kullanılan BTX-A olmuştur. Günümüzde 2 farklı firma tarafında üretilen ve yaygın olarak kullanılan 2 BTX-A preparatı (Botox ve Dysport) bulunmaktadır. BTX'nin primer etkisi nöromusküler kavşakta blokaj ve kemodenervasyondur. İstemdışı kontraksiyonu saptanan kasa seçici olarakyapılan BTX enjeksiyonu, doza ve uygulama yerine bağlı olmak üzere, belirgin bir güçsüzlüğe yol açmaksızın aşırı aktivitede azalmaya neden olmaktadır (20). Bu etki uygulamadan 1-14 gün sonra ortaya çıkar ve ortalama 3-4 ayda sonlanır. Etki geri dönüşümlüdür ve yararlanım semptomatiktir. Blefarospazmda BTX tedavisinde hedef kas orbikularis okulidir. BTX orbikularis okuli kasının değişik bölümlerine (orbital, preseptal ve pretarsal) yapılabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda orbikularis okuli kasının rimaya en yakın kısmı olan pretarsal bölümüne yapılan uygulamaların daha başarılı sonuçlar verdiği ve en önemli yanetki olan ptozis sıklığında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir (21, 22, 23). Bizim yaptığımız çalışma da orbikularis okuli kasının pretarsal bölümüne yapılan BTX uygulamalarının preseptal bölüme yapılanlara göre daha fazla klinik yarar sağladığını ortaya koydu (21). Orbikularis okuli kasının orbital bölümüne BTX uygulanması ile yanıt alınamayan hastalarda, pretarsal BTX ile istatistiksel olarak anlamlı düzeyde semptomatik iyileşme ortaya çıktığı saptanmıştır (22). Blefarospazm tedavisinde BTX uygulaması orbikularis okuli kasının pretarsal parçası üzerinden subkutan olarak yapılmaktadır. Uygulama üst göz kapağının iç ve dış, alt göz kapağının ise sadece dış bölgesine yapılmaktadır (Şekil 1). Toksinin levator palpebra kasına diffüzyonu ensık görülen yanetki olan ptozise neden olacağından, bunu önlemek için üst göz kapağı uygulamalarında orta hat enjeksiyonundan kaçınılması gereklidir. Yine uygulama sırasında üst göz kapağı orta hattına yakın girip enjektör ucunu rima köşesine doğru yönlendirmek, ilacın verilmesi sırasında ileriye doğru olacak fışkırma ile levator kasa olabilecek sızmayı engelleyecektir. Ayrıca ptozisi önlemek için diğer bir strateji de verilecek volümün azaltılması için toksinin yüksek konsantrasyonlu olarak hazırlanmasıdır. Bu nedenle biz uygulamalarımızda 5U/0.1 ml şeklindeki Botox dilusyonunu tercih ediyoruz. Gözyaşı drenajında bozulma olasılığı nedeniyle alt göz kapağının medial bölümüne uygulamadan kaçınılması gereklidir. Yine yüksek dozlar komşu kasları olumsuz etkileyebileceği için doz ayarlaması iyi yapılmalıdır. Yüksek dozlar ya da çok sık aralarla ilaç kullanılması antikor gelişmesine neden olur. Botox başlangıçta her göz çevresine 4-5 noktadan, total doz 10-20 U olacak şekilde uygulanır. Her enjeksiyon noktası için uygulama dozu 1-5 Ü dir. Bizim kendi kliniğimizde son yıllarda yaptığımız yaklaşık 420 orbikularis okuli uygulamasındaki tek bir göz için ortalama Botox dozumuz 13.5 ± 5.5 Ü idi. Dysport başlangıç dozu ise her göz çevresine 120U olarak önerilmektedir. Bizim kendi kliniğimizde preseptal ve pretarsal uygulama yaptığımız bir olgu grubunun klinik ve demografik özellikleri ile bu olgularda kullandığımız dozlar ve elde edilen etkinin dökümü tablo 1 ve tablo 2' de görülmektedir. BTX yan etkileri genellikle toksinin diffüzyonu ve lokal etkiler ile karekterizedir. BTX uygulamasına bağlı yan etkiler çeşitli kaynaklarda %22-73 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Görülen başlıca yan etkiler 1-4 hft sürebilen, pitoz, diplopi, görme bulanıklığı,göz kuruluğu ve göz kapağında ekimozdur. Ancak yan etkilerin lokal ve geçici olduğu bilinmektedir. Daha önce yapılan bir çalışmalarda, pretarsal uygulamada tedavi sırasında orbital enjeksiyona kıyasla daha çok ağrı olduğu ve enjeksiyon bölgesinde daha fazla ekimoz gözlendiği ancak pitoz ve diplopiye rastlanma sıklığının daha az olduğu bildirilmiştir (21, 22, 23). Her hastanın enjeksiyon uygulamasından 2-3 hafta sonra ilk kontrolu yapılmalıdır. Kontrollerde tedavinin etki düzeyi değişik skalalarla değerlendirilebilir. Yanetkiler mutlaka not edilmeli ve tedavi etkisinin ilk başladığı zaman (İlk etki süresi), en iyi düzeye ulaştığı zaman (pik etki süresi), yakınmaların enjeksiyon öncesine döndüğü süre (toplam etki süresi), maksimum etki süresi sorgulanmaktadır. Özetle BTX uygulaması sonrası etki başlangıcı genellikle ilk 72 saat ve pik etki 2 - 3 hafta içerisinde gerçekleşmektedir. Semptomlarda saptanan belirgin iyileşme ortalama 3 – 4 ay sürmektedir. Kontrendikasyon olarak nöromusküler kavşak hastalıkları, gebelik ve emzirme dönemleri ve aminoglikozid antibiotik kullanımı sayılabilir. Yan etkiler tipik olarak reverzibl olup, İlaç enjekte edilen kasta ya da komşu kasta aşırı güçsüzlük şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi yapılan çalışmalarda botulinum toksin tedavisi ile hastaların % 90 ından fazlasında 10-12 hafta süreyle fonksiyonel düzelme olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle günümüzde blefarospazmlı hastalar için botulinum toksin uygulaması ilk tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır (21-27). Tablo 1: Blefarospazm Olgularının klinik ve demografik özellikleri (21). Blefarospazm (n:25) Cinsiyet (K/E) 14/11 Ortalama Yaş (yıl) 66,2 ± 9,2 (46–94) Ortalama Hastalık Süresi (yıl) 5.5 ± 5.6 (1–25) Ortalama İzlem Süresi (yıl) 3.1 ± 1.4 (3–4) Ortalama BTX Uygulama Sayısı 8,5 ± 2,2 (5–12) Ortalama Preseptal BTX Uyg. Sayısı 4,1 ± 1,2 (2–6) Ortalama Pretarsal BTX Uyg. Sayısı 4,1 ± 1,4 (1–6) Tablo 2. Blefarospazmlı hastalarda preseptal ve pretarsal botulinum toksin tedavisi sonuçlarının karşılaştırılması (21). Preseptal Pretarsal n: 84 n: 102 P Toplam BTX Dozu (IU) a 32.2 ± 7.7 36.4 ± 8.9 0.027 Enjeksiyonlar arası süre (ay) a 3.60 ± 1.9 4.06 ± 1.3 0.131 Tedaviye yanıt latansı (gün) a 1.90 ± 1.42 1.91 ± 1.43 0.971 Maksimum etki süresi (hafta) a 8.19 ± 1.54 11.4 ± 2.25 0.001 Tedavi öncesi skor (0-4) a 3.00 ± 0.6 3.04 ± 0.5 0.745 Tedavi sonrası skor (0-4) a 1.44 ± 1.0 0.70 ± 0.8 0.000 TWSTRS yanıt skalası (-1-5) a 3.03 ± 1.3 4.0 ± 1.0 0.000 Majör yanetki sayısı 14 (17%) 11 (15%) 0.540 Başarılı Sonuç Oranı % 90 % 97 a ortalama ± SD Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir Prof. Dr.Raif Çakmur, Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İnciraltı, İzmir 35340, TURKEY. Tel: (232) 259 3636, Fax: (232) 277 7721 e-mail: raif.cakmur@deu.edu.tr KAYNAKLAR: Cardoso F, Jankovic J. Blepharospasm. Handbook of dystonia. Marcel Dekker, 1995: pp 129-141. Nutt JG, Muenter MD, Aroson A et al. Epidemiology of focal and generalized dystonia in Rochester, Minnesota. Mov Disord 1988; 3: 188-194. Duffey POF, Butler AG, Hawthorne MR, Barnes MP. The epidemiology of the primary dystonias in the North of England. Adv Neurol 1998: 78: 121-125. Grandas F, Elston J, Quınn N et al. Blepharospazm: a review of 264 patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1988; 51: 767-772 5. Jankovic J, Orman J. Blepharospasm: demographic and clinical survey of 250 patients. Ann Ophthalmol 1984;16:371-6. 6. Evidente VG, Adler CH (1998) Hemifacial spasm and other craniofacial movement disorders. Mayo Clin Proc 73: 67-71 Eekhof JL, Aramideh M, Bour LJ, Hilgevoord AA, Speelman HD, Ongerboer de Visser BW. Blink reflex recovery curves in blepharospasm, torticollis spasmodica, and hemifacial spasm. Muscle Nerve1996; 19: 10-15. Nakashima K, Rothwell JC, Thompson PD, Day BL, Berardelli A, Agostino R, Artieda J, Papas SM, Obeso JA, Marsden CD. The blink reflex in patients with idiopathic torsion dystonia. Arch Neurol 1990; 47:413- 416. Tolosa E, Montserrat L, Bayes OA. Blink reflex studies in focal dystonias: enhanced excitability of brainstem interneurons in cranial dystonia and spasmodic torticollis. Mov Disord 1988; 3: 61-69. Aramideh M, Eekhof JLA, Bour LJ, Koelman JHTM, Speelman JD, Ongerboer de Visser BW. Electromyography and recovery of the blink reflex in involuntary eyelid closure: a comparative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 692-698. Berardelli A, Rothwell JC, Day BL, Marsden CD. Pathophysiology of cranial dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 525-535. Cohen LG, Ludlow CL, Warsden M, Estegui M, Agostino R, Sedary SE, Holloway E, Dambrosia J, Hallett M. Blink reflex excitability recovery curves in patients with spasmodic dysphonia. Neurology 1989; 39: 572-577. Pauletti G, Berardelli A, Cruccu G, Agostino R, Manfredi M. Blink reflex and the masseter inhibitory reflex in patients with dystonia. Mov Disord 1993; 8: 495–500. Curra A, Romaniello A, Berardelli A, Cruccu G, Manfredi M. Shortened cortical silent period in facial muscles of patients with cranial dystonia. Neurology 2000; 54: 130-135. Cakmur R, Donmez B, Uzunel F, Aydin H, Kesken S. Assessment of Impairment of Cortical Inhibitory Mechanisms in Blepharospasm and Cervical Dystonia: A Study of Silent Period Evoked By Transcranial Magnetic Stimulation. Mov Disord 2002; 17 (Suppl 5): 265 Borodic GE, Cozzolino D. Blepharospazm and its treatment, with emphasis on the use of botulinum toxin. Plast Reconst Surg. 1989; 83: 546-54 Jost WH, Kohl A. Botulinum toxin: evidence-based medicine criteria in blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol 2001, 248: I21-I24 Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. Trans Am Ophthamol Soc 1981;79:734-70. Brin MF. Botulinum toxin: Chemistry, pharmacology, toxicity and immunology. Muscle & Nerve 1997; Supp 6: 146-168. Jankovic J. Medical therapy and botulinum toxin in dystonia. Adv Neurol 1998; 78: 169-183. Cakmur R, , Öztürk V, Uzunel F, Dönmez B, İdiman F. Comparison Of Preseptal And Pretarsal Injections Of Botulinum Toxin In The Treatment Of Blepharospasm And Hemifacial Spasm. J Neurol 2002; 249: 64-68. Albanese A, Bentıvoglio AR, Colosimo C et al. Pretarsal injections of botulinum toxin improve blepharospazm in previously unresponsive patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 693-694 Aramideh M, Visser BWO, Brans JWM et al. Pretarsal application of botulinum toxin for treatment of blepharospazm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 309-311 Mavioğlu H, İdiman F, Kulan CA, Çakmur R, Gedizlioğlu M, Açıksöz HN, Yılmaz H. Distonik-Diskinetik hastalıklarda botulinum toksin A tedavisi. Parkinson Hast. ve Hareket Boz. Der. 1998; 1: 34-41 Kızıltan E.M, Kaytaz A, Savrun F. K, Kızıltan G. Blefarospazm ve Oromandibüler Distonilerde Botulinum Toksini Uygulamaları. Parkinson Hast. Ve Hareket Boz. Der., 2001; 4: 7-10 Elston JS. The management of blepharospazm and hemifacial spasm. J Neurol 1992; 239: 5-8 Dutton JJ, Buckley EG. Long-term results and complications of botulinum A toxin in the treatment of blepharospazm. Ophtalmology 1988; 95: 1529-1534