El bileği; karmaşık hareketleri yapabilme kapasitesi ile vücudumuzun en yetenekli eklemidir.
8 küçük kemik basit bir hareket sırasında dahi kendi arasında birçok pozisyon değişikliği gösterir. Tüm bu organizasyonun temel yapı taşı skafoid adı verilen kemiktir. Yani hemen tüm hareket ve pozisyon değişiklikleri skafoid kemiği üzerinden oluşur. Bu durum kırık sonrası ortaya çıkan Ağrı ve fonksiyon kaybının boyutlarının neden bu derece fazla olduğunu açıklar.
Skafoid kırığı tanısının konması sıkıntılı bir süreçtir!
Skafoid kırıklarının hem tanısının konması, hem de tedavisi sıkıntılı bir süreçtir. Yaşanabilecek zorlukları özetlersek:
Skafoid kırığı oluştuktan sonra tanı konamayabilir veya tanı atlanabilir. Kırık oluştuktan sonra yapılan fizik muayenenin ardından çekilen filmlerde (direkt grafi) kırık gözlenemeyebilir. Bu skafoid kemiğe özgü bir durumdur. Ayrıca Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) inceleme tetkikleri ile daha detaylı bilgi alınabilir. Bu aşamada yapılabilecek en iyi yaklaşım kırık varmış gibi davranmak ve 2-3 hafta süre ile el bileğini hareketsiz tutacak bir atel uygulamaktır. Bu sürenin sonunda tekrar grafiler elde edilir. Kırık gözlenmeye başlamış ise atel ile hareketsiz geçirilen zaman tedavi süresine ekleneceği için hasta tedavide vakit kaybetmemiş olur.
Skafoid kırığı genellikle zor kaynar. Bu durumun çeşitli nedenleri mevcuttur:
Bir kırığın kaynayabilmesi için kemiğe ulaşan kan miktarının normal sınırlarda olması gerekir. Skafoid kemik yapısı itibari ile damarlanması ve kanlanması iyi olan bir kemik değildir. Kırık sonrası bu durum daha da belirgin hale gelir. Daha önce de değinildiği gibi skafoid devamlı hareket eden ve yer değiştiren bir kemiktir. Kırık sonrası alçı, atel vb gibi tedavi yöntemleri ile hareketsiz tutulmaya çalışılsa da küçük hareketlerin engellenmesi genellikle mümkün olamamaktadır. Skafoid kemikte oluşan kırık eklemin içerisinde kalmaktadır. Bu durum kırık yüzeyinin eklem sıvısı ile temas halinde olmasına ve kırığı iyileştirecek pıhtının oluşamamasına neden olmaktadır.
Skafoid kemik kırıldıktan sonra kırık parçalarından birisi ölebilir. Bu duruma avasküler nekroz veya aseptik nekroz adı verilmektedir. Kemiğin ölümü skafoid kemik kırıkları sonrası diğer kemik kırıklarından çok daha sık gözlenmektedir. Buradaki faktörler genellikle az önce değinilenler ile aynıdır:
Skafoid kemiğin kanlanmasının sorunlu olması,
Eklemin içinde kalan bir kırık olması,
Kırık hareketinin engellenememesi,
Bir diğer faktör kırık sonrası oluşan parçaların büyüklüğü ile ilişkilidir. Kemik nispeten iki eşit parçaya ayrılmış ise parçalardan birinde kemik ölümü olması olasılığı daha düşüktür. Eğer parçalardan birisi çok küçük ise ve ekleme komşu ise kemik ölümü riski çok daha fazladır.
Skafoid kemiği kırığı tanısı nasıl konur?
Tanı konulması aşamasında hastanın hikâyesi, fizik muayene bulguları ve direkt grafiler temel bilgi kaynaklarıdır. Bu kaynaklar ile tanı koyma veya tedaviyi planlamada sıkıntı yaşanması durumunda BT ve MR inceleme gibi ileri tetkiklere başvurulabilir.
Skafoid kemiği kırığı tedavisi nasıl uygulanır?
Alçı tedavisi: Anlatılan tüm olumsuzluklara karşın bazı skafoid kırıkları konservatif adı verdiğimiz ameliyatsız tedaviye olumlu yanıt vermektedir. Bu tip kırıklar genellikle skafoid kemiğin ortasına yakın bölümden ve enlemesine oluşan kırıklardır ve alçı tedavisi uygulanması olasılık dâhilindedir. Alçının en az 12 hafta (altıncı haftada kontrol kaydı ile) uygulanması gerekliliği günlük yaşam kalitesi ve hijyen gibi birçok sıkıntıyı beraberinde getirmektedir. Yukarıda belirtilen olası olumsuzluklara tahammülsüzlük de gerçekçi bir cerrahi girişim nedenidir. Skafoid kırıklarının çok az bir kısmının alçı ile tedaviye uygun olduğunu belirtmek gerekir.
Cerrahi tedavi: Cerrahi tedavi ile kırılmış kemik eski anatomik pozisyonuna (kırık öncesi haline) getirilir ve kaynayana kadar bu pozisyonda kalması için bir takım cihazlar ile sabitlenir. Bu girişime 'açık redüksiyon- internal fiksasyon' adı verilmektedir. Bu kırık türü için özel olarak geliştirilmiş vidalar en sık kullanılan sabitleme cihazlarıdır.
Geç tanı tedavi sürecini zorlaştırır ve iyileşme süresini uzatır!
Tanısı konamamış veya geç başvuruda bulunmuş hastalarda tedavi süreci çok daha sıkıntılıdır. Daha önce belirtildiği gibi skafoid kemik el bileği ekleminin tüm hareketleri esnasında görev alan bir yapıdır. Kırık sonrası kemiğin bütünlüğünün bozulması tüm el bileği biyomekaniğini olumsuz yönde etkiler. Kemikler zaman içerisinde kendiliğinden yer değiştirmeye başlar ve el bileği ekleminde çökme oluşur. Bu tip durumlar genelde 'kireçlenme' olarak adlandırılmaktadır. Tüm bu süreç genellikle zamana yayılır, bu nedenle uygulanabilecek cerrahi tedavi türleri farklıdır.
Sabitleme ve aşılama: Kırık tespit edilir, kaynamasını teşvik etmek amacı ile aşılama (greft) uygulanır. Bu aşamada kaynama sağlansa ve skafoid kemiğin normal boyutları korunmuş olsa bile, geçen zaman içerisinde oluşmuş tahribatın geri dönmesi sağlanamaz. Hastanın ağrısının azalması beklenir. El bileği hareketindeki kaybın ne oranda geri döneceğini ise önceden kestirmek güçtür.
Kurtarıcı girişimler: Skafoid kırığı sonrası kaynamama, kemik ölümü (avasküler nekroz), aşınma (kireçlenme) gibi bulguların birisinin veya tümünün gözlendiği geç tanı konmuş vakalarda uygulanabilecek yöntemlerdir. Bu yöntemler ile el bileği ekleminin normal anatomisi ve biyomekaniğinin korunmaz. Skafoidin tümü ve komşuluğundaki iki kemik çıkartılarak eklem hareketlerinin nispeten ağrısız olarak korunması amaçlanır.
Cerrahi tedavi süreci nasıl gelişir?
Ortopedi veya El Cerrahisi uzmanı muayenesi sonrası tetkikleriniz istenecektir. Burada hedeflenen sadece tanı değil kırığın evrelemesinin de yapılabilmesidir. Hastalığın evresi uygulanacak cerrahi yöntemin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Skafoid kemik ile ilgili cerrahilerin büyük kısmı bölgesel anestezi altında uygulanabilir. Cerrahi sonrası çoğunlukla dirsek eklemine kadar uzanan bir alçı veya atel uygulanacaktır. Alçı veya atelin süresi uygulanan cerrahi yönteme göre 3 hafta ile 3 ay arasında değişebilmektedir. Bu sürenin sonunda fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına geçilir. Amaç el, el bileği ve kolun güç kazanımını sağlamak ve hareket kaybını en aza indirgemektir.
Hangi sorunlar ortaya çıkabilir?
Cerrahi yara bölgesinde kan birikmesi (hematom), enfeksiyon (iltihap) oluşumu, doku yapışıklığı nedeni ile parmak hareketlerinde kısıtlılık, kronik Ağrı (RSD), beklenen sonuçların geç veya hiç alınamaması akla ilk gelen tersliklerdir. Skafoid kırığı tedavisinin zahmetli ve aylar sürecek uzun bir dönem olduğu unutulmamalıdır. Bazen kaynamanın sağlanamaması nedeni ile ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği ortaya çıkabilir.