Mitral Yetmezliğin Nedenleri
Günümüzde kalp kapak hastalıklarına yol açan en yaygın sebepler, kapağın doğuştan farklılık veya eksiklikleri, kalp romatizması gibi sonradan oluşan hastalıklarla deforme olmasıdır. İlaveten yaşlanma ile birlikte her organ gibi kalp kapakları da yaşlanır ve fonksiyonları yavaşlar, dejenerasyona uğrarlar.
Mitral yetmezliğin oluşumunda üç ana faktör sayabiliriz.
• Doğuştan farklılıklar
• Yaşlanma ve dejenerasyon
• Kalp romatizması gibi kalbe vuran enfeksiyonlar. Doğuştan gelen ve mitral yetmezlik en sık karşılaşılan sebebi “mitral kapak prolapsusu”dur.
Mitral kapak prolapsusu, dünyada en sık rastlanan kalp kapak problemidir. Prolapsusda kapakçığı iki kanatlı bir kapıya benzetirsek, bunun sert değil, yumuşak bir yapı olması ile bir bayrak gibi dalgalanması ve tam olarak kapanamaması durumu vardır. Kalp romatizması sonrası mitral yetmezlik, çok sık görülen bir sorun değildir ve günümüzde gitgide azalan oranda karşımıza çıkmaktadır. Sonradan gelişen mitral yetmezlik problemlerine daha çok kapağın dejenere olması yol açar. Kapağın normal olduğu durumlarda farklı, örneğin kalp krizleri veya kalp büyümesi gibi nedenlerden ötürü kalp kasının zayıflamasını takiben de mitral yetmezliğin ortaya çıktığı görülmektedir. Bu da bir odanın iki kanatlı kapısının, odanın boyutlarının genişlemesi ile bir araya gelememesine benzetilebilir.
Mitral yetersizlik olan hastalarda, zamanla yetersizliğin yani kaçak oranının şiddetli hale gelmesini takiben ciddi derecede nefes darlığı yakınması ve kalpte büyüme ortaya çıkar. Diğer bazı kapak problemleri gibi ani ölüme sebebiyet vermeyen bu durum, kalbin geri dönemeyecek şekilde bozulmasıyla uzun süreli sorunlara da yol açar. Şiddetli kapak kaçağı sonrası kalp büyümesi, kalp yetmezliği ve ritim bozuklukları en sık rastlanan sorunlardır.
Mitral Yetmezliğin Tedavisi
Mitral yetmezliğin tedavisi yakın zamana kadar sadece cerrahi iken, günümüzde bazen “kapak değişimi” bazen de “kapak onarımı” olarak tabir edilen işlemlerle kapağın değiştirilmeden kaçırmaz hale gelmesi sağlanır. Bu işlemler ehil ellerde başarı ile gerçekleştirilmektedirler.
Buna rağmen yapılan araştırmalar, mitral yetmezlik görülen hastaların ameliyat gerektirenlerinin yaklaşık olarak %50’sinin herhangi bir nedenle ameliyat olamadığını göstermektedir. Hastanın ameliyatının çok riskli olması bu noktada en önemli sebep olarak görülür. Zaman zaman hastanın büyük bir operasyondan korkmasının da bu ameliyatın olmamasında da rol oynadığı görülmektedir.
Ameliyat, yani göğüs kafesi yarılarak müdahale edilmesinin, yapılmadığı veya yapılamadığı durumlarda bu hastaların durumu zamanla bozulur. Nefes problemleri artarak devam eder, sonuçta ilaçların da yeterli faydayı sağlayamadığı geri dönüşü olmayan hale gelebilirler.
Ünlü bir İtalyan kalp cerrahı tarafından bahsi geçen ameliyatı kolaylaştırmak için kapağı değiştirmek yerine, kapağın iki kanadını birbirine yaklaştırmayı hedefleyen bir dikiş yöntemi bulunmuştur. Açık kalp ameliyatlarında denenen bu yöntem, kapının birbirine bitişmeyen iki kanadının orta noktada birbirine düğmelenmesine benzetilebilir. Başlangıçta, kapak açık halde iken, kapakta 8 rakamına benzeyen bir şekil oluşturma tekniği yaygın olarak kullanılmamıştır. Ancak, son on yılda bu tekniği ameliyatsız uygulayan yöntemler üzerine yapılan çalışmalar başarılı sonuçlar vermiştir. Bu yöntem, ‘’MitraClip’’ denilen bir cihazla hastalara uygulanmaya başlanmıştır. Yönteme; çamaşır mandalı ile çarşaf tutturur gibi, kapağın iki kanadını tutturmaya benzediği için “mandallama” diyoruz. Mandallama yöntemini; çok geniş kapak açıklığı, bir “O” düşünelim, kapanamayıp ortadan kan kaçırırken, ortadan iki kanada mandal takıp birleştirerek, bir çeşit ‘’8‘’ görüntüsü yaratıp kaçağı azaltmak olarak düşünebiliriz. Oluşturulan 8 rakamına benzeyen şekille kaçak tamamen ortadan kalkmaz. Ancak, kan akışı trafiğini belirgin olarak azaltması ile kalp ve akciğer üzerindeki yükü hafifleterek hastaların rahatlamasını sağlar.
Mandallama yöntemi özellikle nefes almakta zorlanan hastaların, nefesini düzeltip, hareketlerini rahatlatan ve uzun vadede kalbin bozulmasını önleyebilecek bir yaklaşım olarak dünyada da kullanılmaya başlanmıştır. Son iki yılda Avrupa ülkelerinde sınırlı olarak uygulanan bu yöntemden 2010 yılı sonuna kadar Batı Avrupa ve A.B.D.’de yaklaşık 2 bin hasta faydalanmıştır.
Yapılan araştırmaların ümit vaat ettiği mandallama yöntemi, ülkemizde 2010 yılından itibaren Amerikan Hastanesi’nde uygulanmaya başlanmıştır.
Kimlere ‘’Mandallama’’ Uygulanabilir?
Günümüzde mitral yetmezlik için yapılan operasyonlar, gecikmeden yani kalpte bozukluklar ortaya çıkmadan yapılırsa başarı şansı ve hastaya faydası uzun dönemde artar. Örneğin, ciddi mitral kapak prolapsusu olan bir hastada bu kapağa vaktinde yapılacak bir onarım cerrahisinin başarısı yüksek olur. Ancak kalpte bozulma ile ortaya çıkan, “fonksiyonel mitral yetmezlik” olarak adlandırılan sorunlarda operasyon başarısı düşer.
Bilimsel olarak her tür mitral yetmezliğin tedavisinde uygun olduğu görülen mandallama yöntemi, özellikle ameliyat olması riskli bulunan veya ameliyat için geç kalmış hastalarda öncelikle tercih edilebilir bir girişimdir. Kalbin bu işlemden sonraki 1-2 yıl içinde kendisini toparlaması beklenmektedir.) Bu da hastanın yakınmalarını azaltabildiği gibi, orta vadede kapak cerrahisi gerekirse bunu daha az riskli hale getirebilir.
Nasıl Yapılır?
Şiddetli mitral yetmezliği olan ve yakınmaları sebebi ile müdahaleye gerek görülen hastalar, bir ön değerlendirmeden geçirilir. Bu değerlendirme çerçevesinde TEE adı verilen tüp yutturularak, Ekokardiyografi yapılması gerekir. Bu test, mide hastalıklarında yapılan endoskopiye de benzetilebilir. 15 dakika süren bu test ile hastanın kalp kapağının mandallama yönteminden fayda görüp görmeyeceği anlaşılır.
Operasyon kararı verildikten sonra, bir gün önceden hastaneye yatırılan hastaya anjiyo laboratuvarında narkoz altında işlem yapılır. Hasta, 3-4 saat süren işlem sonrasında bir gece yoğun bakım ünitesinde kalır. İki gün normal serviste izlenip, 3 ya da 4. gün taburcu edilir. İşlemde, her iki kasıktan birer tüp anjiyo yapılır gibi yerleştirilir. Ayrıca boyundan ve el bileğinden de küçük tüpler yerleştirilerek hastanın müdahalesi gerçekleştirilir. Nadiren kan verilmesi de gerekebilen bu işlemde ölüm ve ciddi problem yaşanması riski çok düşüktür.
MitraClip Uygulanan Hastayı Neler Bekler?
İşlemden hemen sonra hastanın özellikle nefes darlığı yakınmalarında azalma beklenir. Kalp kası zayıflayıp, kalbi genişleyen hastalarda da nefes darlığında azalmanın yanında kalbin boyutları da küçülür. Yani, kalp büyümesi düzeltilir. Bu işlemde mitral yetersizlik hemen her zaman ortadan kaldırılamaz. Ancak, işlemin yapıldığı hastaların büyük bir çoğunluğu ciddi derecede rahatlayıp, hareket kapasiteleri artar. “Mandallama” yönteminin uzun dönem sonuçları henüz bilinmemesine karşın, kısa dönem yani 1-2 senelik veriler çok ümit vericidir. Bu işlemle uzun vadede herhangi bir girişime gerek kalmayacağı tahmin edilir. Ancak uzun vadede mitral yetersizlik tekrarlasa dahi kalbin küçülmesine imkân sağlayan mandallama işlemi, olası bir açık mitral kapak operasyonunu daha az riskli hale getirebilecek ve ileride açık kalp ameliyatı şansını ortadan kaldırmayacaktır.
Kalp Damar Hastalıkları Uzm.Dr. İ.Hakan Ergün